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Néphroangiosclérose hypertensive artériolaire bénigne

Par Zhiwei Zhang, MD, Loma Linda University;VA Loma Linda Healthcare System

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La néphroangiosclérose hypertensive artériolaire bénigne est une altération rénale évolutive due à une HTA chronique mal contrôlée. Une symptomatologie de maladie rénale chronique peut se développer (p. ex., anorexie, nausées, vomissements, prurit, somnolence ou confusion), comme des symptômes de lésions des organes cibles secondaires à l'HTA. Le diagnostic est principalement clinique, confirmé par l'echographie et les résultats des examens de laboratoire de routine. Le traitement est un contrôle strict de la PA et une protection de la fonction rénale.

La néphroangiosclérose hypertensive artériolaire bénigne se manifeste lorsqu'une HTA chronique lèse les petits vaisseaux sanguins, les glomérules, les tubules rénaux et les tissus interstitiels. Par conséquent, une néphropathie chronique se développe.

La néphroangiosclérose bénigne évolue jusqu'au stade terminal de la néphropathie chez seulement un faible pourcentage des patients. Cependant, l'HTA chronique et la néphrosclérose bénigne étant fréquentes, la néphrosclérose bénigne est l'un des diagnostics les plus fréquents au stade terminal des néphropathies. Elle est dite bénigne afin de la distinguer de la néphrosclérose maligne artériolaire, qui est un synonyme d'urgence hypertensive ( Urgences hypertensives).

Les facteurs de risque comprennent le grand âge, l'HTA modérée à sévère mal contrôlée et d'autres troubles rénaux (p. ex., la néphropathie diabétique). Les sujets noirs présentent un risque plus élevé; il n’est pas clairement établi que le risque accru est dû à une HTA fréquemment mal traitée chez les Noirs ou à une prédisposition génétique les rendant plus sensibles aux lésions rénales induites par l’HTA.

Symptomatologie

Une symptomatologie non spécifique d'insuffisance rénale chronique sévère associant anorexie, nausées, vomissements, stomatite, prurit, somnolence ou confusion, perte de poids et mauvais goût dans la bouche peut se développer ( Maladie rénale chronique : Symptomatologie). Des signes d'atteinte des autres organes cibles attribuable à l'HTA peuvent survenir dans les vaisseaux des yeux, de la peau, du SNC et périphérique.

Diagnostic

  • Antécédents d'HTA

  • Tests sanguins indiquant une insuffisance rénale

  • Signes de lésions hypertensives des autres organes cibles

  • Absence d'autres causes de néphropathie chronique

Le diagnostic peut être suspecté lorsque les examens sanguins de routine indiquent une détérioration de la fonction rénale (p. ex., une créatinine et une urée sériques élevées, une hyperphosphatémie) chez un patient hypertendu. Le diagnostic est confirmé habituellement à partir de l'anamnèse et des signes d'atteinte des organes liés à l'HTA (p. ex., atteinte rétinienne, hypertrophie ventriculaire gauche) à l'examen clinique. L'HTA doit être présente avant l'apparition d'une protéinurie et de l'insuffisance rénale et il ne doit pas exister d'autres causes cliniques suspectées d'insuffisance rénale.

Les tests urinaires ne doivent pas suggérer d'autres causes d'insuffisance rénale (p. ex., glomérulonéphrite, urgence hypertensive). À l'analyse d'urine, on ne doit retrouver que peu de cellules ou de cylindres dans les sédiments et l'excrétion de protéines est habituellement < 1 g/j (elle est parfois plus élevée et dans les limites des quantités observées dans le syndrome néphrotique).

Une échographie doit être effectuée pour exclure d'autres causes d'insuffisance rénale. Il peut montrer un rein de taille réduite. La biopsie rénale n'est effectuée que si le diagnostic reste incertain.

Pronostic

Le pronostic dépend habituellement du contrôle approprié de la PA et du degré d'insuffisance rénale. Habituellement, l’insuffisance rénale progresse lentement; après 5 à 10 ans, 1 à 2% des patients développe une insuffisance rénale sevère.

Traitement

  • Contrôle de la PA

Le traitement implique un contrôle strict de la PA ( Revue générale de l'HTA : Traitement général). L'objectif est de maintenir la PA < 140/90 mmHg, bien que < 130/80 mmHg soient plus appropriés chez le diabétique ou l'insuffisant rénal chronique avec protéinurie. La plupart des experts suggèrent d'utiliser un antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II ou un inhibiteur de l'ECA chez les patients qui ont une protéinurie. Des inhibiteurs calciques, des diurétiques thiazidiques et des ß-bloqueurs peuvent être ajoutés selon les besoins; une association de traitements est nécessaire pour la plupart des patients, afin de contrôler la PA. Une perte de poids, de l'exercice physique et une restriction en sel et en eau aident également à contrôler la PA. La maladie rénale chronique doit être prise en charge ( Maladie rénale chronique : Pronostic).

Points clés

  • L'hypertension chronique peut causer une néphrosclérose artériolaire hypertensive, entraînant une maladie rénale chronique et, rarement, une maladie rénale en phase terminale.

  • Suspecter le diagnostic si l'hypertension chronique précède l'apparition de l'insuffisance rénale.

  • Effectuer une échographie pour vérifier d'autres causes d'insuffisance rénale.

  • Traiter la plupart des patients par un inhibiteur de l’ECA ou un bloqueur des récepteurs de l'angiotensine II et éventuellement d'autres médicaments.

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