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Appendicite

Par Parswa Ansari, MD, Assistant Professor and Program Director in Surgery, Hofstra Northwell - Lenox Hill Hospital, New York

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L'appendicite est une inflammation aiguë de l'appendice vermiforme, causant généralement des douleurs abdominales, une anorexie et une sensibilité abdominale.

  • Le diagnostic est clinique, souvent complété par une TDM ou une échographie.

  • Le traitement consiste dans l'exérèse chirurgicale de l'appendice.

Aux États-Unis, l'appendicite aiguë est la cause la plus fréquente de douleur abdominale aiguë nécessitant une intervention chirurgicale. Plus de 5% de la population développe une appendicite au cours de sa vie. Elle est le plus souvent observée chez les adolescents et entre 10 et 30 ans, mais peut survenir à tout âge.

D'autres maladies de l'appendice sont les carcinoïdes, le cancer, les adénomes villeux et les diverticules. L'appendice peut également être atteint par la maladie de Crohn ou une rectocolite hémorragique avec pancolite (maladie inflammatoire intestinale).

Étiologie

L'appendicite est attribuée à l'obstruction de la lumière appendiculaire, généralement par une hyperplasie lymphoïde, mais parfois par une stercolithe, un corps étranger alimentaire ou même des vers. L'obstruction entraîne une distension, une pullulation bactérienne, une ischémie et une inflammation. Non traitée, apparaissent une nécrose, une gangrène puis une perforation. Si la perforation est contenue par l'épiploon, un abcès appendiculaire se forme.

Symptomatologie

Les symptômes classiques de l'appendicite aiguë sont

  • Douleur épigastrique ou périombilicale suivie de brèves nausées, vomissements et d’une anorexie

Après quelques heures, la douleur se déplace vers le quadrant inférieur droit. La douleur augmente avec la toux et les mouvements.

Les signes classiques de l'appendicite sont

  • Sensibilité de la fosse iliaque droite à la palpation et à la décompression, localisées au point de McBurney (situé à la jonction des tiers moyen et externe d'une ligne reliant l'épine iliaque antérosupérieure et l'ombilic)

Les signes supplémentaires d'appendicite sont la douleur ressentie dans la fosse iliaque droite à la palpation de la fosse iliaque gauche (signe de Rovsing), une majoration de la douleur lors de l'extension passive de la hanche droite, manœuvre étirant le muscle iliopsoas (psoïtis) ou une douleur provoquée par la rotation interne passive de la cuisse en flexion (signe de l'obturateur). Une fébricule (température rectale de 37,7 à 38,3° C) est fréquente.

Malheureusement, ces signes classiques sont présents chez < 50% des patients. De nombreuses variations de la symptomatologie de l'appendicite se produisent. La douleur peut ne pas être localisée, particulièrement chez le nourrisson et chez l'enfant. La sensibilité abdominale peut être diffuse ou, dans de rares cas, absente. Les selles sont généralement moins fréquentes ou absentes; en cas de diarrhée, une appendicite rétrocaecale doit être suspectée. Des globules rouges et des globules blancs peuvent être présents dans l'urine. Des symptômes atypiques sont fréquents chez les patients âgés et les femmes enceintes; en particulier, la douleur est moins sévère et la sensibilité locale moins marquée.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • TDM abdominale si nécessaire

  • Échographie en alternative à la TDM

Lorsque la symptomatologie classique de l'appendicite est présente, le diagnostic d'appendicite est clinique. Chez ce patient, retarder la chirurgie de l'appendicite pour effectuer des examens d'imagerie n'apporte rien et augmente le risque de perforation et de complications ultérieures.

Devant des signes atypiques ou équivoques, une imagerie doit être réalisée en urgence. La TDM avec injection a une sensibilité satisfaisante pour le diagnostic d'appendicite et peut également révéler d'autres causes de douleurs aiguës de l'abdomen. L’échographie avec compression appendiculaire peut habituellement être obtenue plus rapidement que la TDM (particulièrement chez l’enfant); cependant elle est parfois gênée par la présence de gaz intestinal et est moins en mesure de reconnaître les causes de douleurs abdominales non dues à une appendicite.

L'appendicite reste avant tout un diagnostic clinique. Ces examens ont abaissé le taux de laparotomie blanche.

La laparoscopie peut être utilisée pour le diagnostic ainsi que le traitement radical de l'appendicite; elle est particulièrement utile en cas de douleurs pelviennes d'étiologie non évidente. Des examens biologiques montrent généralement une leucocytose (12 000 à 15 000/μL), mais ce signe est très variable; une numération normale des globules blancs ne permet pas d'exclure une appendicite.

Pronostic

Sans chirurgie ou antibiotiques (p. ex., dans un endroit isolé ou historiquement), la mortalité de l'appendicite est > 50%.

Avec un traitement chirurgical précoce, la mortalité est < 1% et la récupération post-opératoire est normalement rapide et totale. En cas de complication (rupture appendiculaire avec développement d'un abcès ou d'une péritonite) et/ou un âge avancé, le pronostic est moins favorable: il peut s'ensuivre des réinterventions itératives et une convalescence plus longue.

Traitement

  • Ablation chirurgicale de l'appendice

  • Liquides et antibiotiques IV

Le traitement de l’appendicite aiguë est l’appendicectomie à ciel ouvert ou laparoscopique; le retard de traitement augmentant la mortalité, un taux d’appendicectomie négative de 15% est considéré comme acceptable. Le chirurgien peut habituellement enlever l'appendice même s'il est perforé. Parfois, l'appendice peut être difficile à localiser: dans ce cas, il est habituellement situé en arrière du caecum, de l'iléon ou du mésocôlon droit.

Une contre-indication à l'appendicectomie est une maladie intestinale inflammatoire impliquant le caecum. Cependant, devant une iléite terminale avec caecum normal, l'appendice doit être retiré.

L'appendicectomie doit être précédée d'une antibiothérapie IV. Les céphalosporines de 3e génération sont préférées. En cas d'appendicite non compliquée, il n'est pas nécessaire de poursuivre l'antibiothérapie. Si l'appendice est perforé, l'antibiothérapie doit être prolongée jusqu'à ce que la température du patient et la numération des globules blancs se soient normalisées ou poursuivie selon un protocole fixe, selon les préférences du chirurgien. Si la chirurgie est impossible, les antibiotiques, bien que non curatifs, améliorent nettement la survie.

Lorsqu'une grosse masse inflammatoire englobe l'appendice, l'iléon terminal et le caecum, une résection en monobloc avec iléostomie et colostomie est préférable. Pour les cas vus tardivement, dans lesquels un abcès péricolique s'est déjà formé, l'abcès peut être drainé soit par ponction percutanée échoguidée soit par chirurgie à ciel ouvert (avec une indication d'appendicectomie à réaliser de façon différée).

Points clés

  • Les patients présentant des symptômes et des signes classiques doivent subir une laparotomie au lieu d'examens d'imagerie.

  • Les patients présentant des signes non diagnostiques doivent bénéficier d'une imagerie par TDM ou, en particulier chez les enfants, d'une échographie.

  • Administrer une céphalosporine de 3e génération en pré-opératoire et, si l'annexe est perforée, continuer après l'opération.

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