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Douleurs abdominales aiguës

Par Parswa Ansari, MD, Department of Surgery, Lenox Hill Hospital, New York

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Les douleurs abdominales sont fréquentes et souvent sans conséquence. Cependant, une douleur abdominale aiguë et sévère est presque toujours le symptôme d'une maladie intra-abdominale. Elle peut être le seul signe de la nécessité d'une intervention chirurgicale et doit être rapidement prise en charge: une gangrène ou une perforation du tube digestif peut apparaître < 6 h après le début des symptômes dans certaines pathologies (p. ex., en cas d'interruption du flux sanguin intestinal en cas d'occlusion par strangulation ou par embolie artérielle). La douleur abdominale est particulièrement préoccupante chez le patient très jeune, très âgé, le patient infecté par le VIH ou sous des immunosuppresseurs (dont les corticostéroïdes).

Les descriptions des douleurs abdominales que l'on trouve dans les manuels ont leurs limites, car chaque patient réagit différemment à la douleur. Certains, en particulier les patients âgés, restent stoïques, alors que d'autres exagèrent leurs symptômes. Le nourrisson, le jeune enfant et certains patients âgés peuvent avoir des difficultés pour localiser leur douleur.

Physiopathologie

La douleur viscérale provient des viscères abdominaux, qui sont innervés par des fibres nerveuses végétatives stimulées principalement par la distension digestive et la contraction musculaire, mais non par une section, une déchirure ou une irritation locale. La douleur viscérale est généralement vague, sourde et émétisante. Elle est mal localisée et tend à être projetée vers des zones correspondant à l'origine embryonnaire des structures malades. Les structures dérivées de l'intestin antérieur embryonnaire (estomac, duodénum, foie, pancréas) induisent des douleurs localisées à la partie supérieure de l'abdomen. Les structures dérivées de l'intestin moyen embryonnaire (intestin grêle, côlon proximal et appendice) induisent des douleurs périombilicales. Les structures dérivées de l'intestin postérieur embryonnaire (côlon distal, rectum et voies génito-urinaires) entraînent des douleurs de la partie inférieure de l'abdomen.

La douleur somatique provient du péritoine pariétal, innervé par des nerfs somatiques qui répondent à des irritations dues à des processus infectieux, chimiques ou inflammatoires. La douleur somatique est vive et bien localisée.

La douleur projetée est une douleur perçue à distance de son origine et qui résulte de la convergence de fibres nerveuses au niveau de la moelle épinière. Les exemples courants de douleurs projetées sont la douleur scapulaire due à une colique biliaire, les douleurs inguinales dues à une colique néphrétique et les douleurs de l'épaule dues aux épanchements sanguins ou septiques irritant le diaphragme.

Péritonite

La péritonite est une inflammation de la cavité péritonéale. La cause la plus sérieuses est la perforation du tube digestif ( Perforation aiguë), qui provoque une inflammation chimique immédiate suivie rapidement par une infection par des micro-organismes digestifs. La péritonite peut également être provoquée par toute affection abdominale produisant une inflammation importante (p. ex., appendicite Appendicite, diverticulite Diverticulite, occlusion intestinale par strangulation Occlusion intestinale, pancréatite Pancréatite, maladie pelvienne inflammatoire Maladie pelvienne inflammatoire, ischémie mésentérique Ischémie mésentérique aiguë). Un épanchement de sang intrapéritonéal de n'importe quelle origine (p. ex., rupture d'anévrisme, traumatisme, chirurgie, grossesse extra-utérine Grossesse extra-utérine) irrite le péritoine, entraînant une péritonite. La baryte peut entraîner une péritonite sévère et ne doit jamais être administrée en cas de suspicion de perforation du tube digestif. Cependant, les agents de contraste solubles dans l'eau peuvent être utilisés en toute sécurité. Les dérivations péritonéales, les drains abdominaux et les cathéters de dialyse péritonéale prédisposent le patient à la péritonite infectieuse, de même que la présence d'une ascite. Rarement, une péritonite bactérienne spontanée apparaît, dans laquelle la cavité péritonéale est infectée par des bactéries transportées par le sang.

Une péritonite provoque une issue de liquide dans la cavité péritonéale et l'intestin, aboutissant à une déshydratation sévère et de troubles électrolytiques. Un syndrome de détresse respiratoire aigu peut se développer rapidement. Il peut être suivi d'une insuffisance rénale, d'une insuffisance hépatique et d'une coagulation intravasculaire disséminée. Le visage du patient prend un aspect caractéristique de masque, dit " faciès hippocratique ". La mort survient en quelques jours.

Étiologie

De nombreux troubles intra-abdominaux causent des douleurs abdominales ( Localisation des douleurs abdominales et causes possibles.); certains sont banals, mais certains menacent le pronostic vital à court terme et nécessitent un diagnostic et un traitement chirurgical rapides. Il s'agit notamment de la rupture d'un anévrisme de l'aorte abdominale ( Anévrismes de l'aorte abdominale), de perforations digestives, l'infarctus mésentérique et de grossesses extra-utérines rompues. D'autres (p. ex., occlusion intestinale, appendicite, pancréatite aiguë grave) sont également graves et doivent être traités presque aussi rapidement. Beaucoup de pathologies extra-abdominales entraînent également des douleurs abdominales (v. Causes extra-digestives de douleur abdominale).

Localisation des douleurs abdominales et causes possibles.

Causes extra-digestives de douleur abdominale

Paroi abdominale

Hématome du muscle grand droit

Génito-urinaire

Torsion testiculaire

Infectieuse

Zona (herpes zoster)

Métaboliques

Acidocétose alcoolique

Insuffisance en corticostéroïdes

Acidocétose diabétique

Hypercalcémie

Porphyrie

Drépanocytose

Thoracique

Costochondrite

Infarctus du myocarde

Pneumonie

Embolie pulmonaire

Radiculite

Toxique

Morsure d'araignée veuve noire

Empoisonnement par un métal lourd

Intoxication par le méthanol

Sevrage des opiacés

Piqûre de scorpion

Les douleurs abdominales chez les nouveau- nés, les nourrissons et les jeunes enfants ont de nombreuses causes qui ne sont pas rencontrées chez l'adulte. Ces causes comprennent l'entérocolite nécrosante, la péritonite méconiale, la sténose pylorique ( Sténose hypertrophique du pylore), le volvulus d'un intestin présentant une malrotation intestinale ( Malrotation intestinale), une imperforation anale ( Atrésie anale), l'invagination ( Invagination), et l'occlusion intestinale due à une atrésie ( Atrésie jéjuno-iléale).

Bilan

Le bilan est le même, que les douleurs soient modérées ou sévères, bien qu'en cas de douleurs abdominales sévères, le traitement doive être débuté simultanément et implique la consultation rapide d'un chirurgien. L'anamnèse et l'examen clinique permettent habituellement de réduire au minimum les hypothèses diagnostiques et le diagnostic final est confirmé par un emploi adéquat des examens biologiques et d'imagerie. Les causes mettant en jeu le pronostic vital doivent toujours être éliminées avant de se concentrer sur les diagnostics moins graves. Chez les patients sévèrement atteints avec de graves douleurs abdominales, l'acte diagnostique le plus important peut être l'exploration chirurgicale d'urgence. En cas de maladie peu active, une attente vigilante et un bilan diagnostique peut être la meilleure option.

Anamnèse

Une anamnèse approfondie permet habituellement d'évoquer le diagnostic (v. Anamnèse en cas de douleurs abdominales aiguës). Il faut porter une attention particulière à la topographie de la douleur ( Localisation des douleurs abdominales et causes possibles.) et à ses caractéristiques, aux antécédents de symptômes similaires et aux symptômes associés. Des symptômes concomitants tels que reflux gastro-œsophagien, nausées, vomissements, diarrhée, constipation, ictère, méléna, hématurie, hématémèse, perte de poids et de mucus ou présence de sang dans les selles peuvent permettre une évaluation ultérieure. L'anamnèse médicamenteuse doit comprendre des détails concernant la prise de médicaments, la consommation de drogues illicites ainsi que d'alcool. De nombreux médicaments provoquent des dyspepsies. La prednisone ou les immunosuppresseurs peuvent inhiber la réponse inflammatoire en cas de perforation ou de péritonite et minorer des douleurs et l'hyperleucocytose auxquelles on devrait s'attendre. Les anticoagulants peuvent augmenter les risques d'hémorragie et la formation d'hématomes. L'alcool prédispose à la pancréatite.

Anamnèse en cas de douleurs abdominales aiguës

Question

Réponses et indications potentielles

Où est localisée la douleur ?

À quoi ressemble la douleur ?

Des accès aigus de douleurs constrictives qui " coupent le souffle " (colique hépatique ou néphrétique)

Des douleurs aiguës par crises avec des vomissements (occlusion intestinale)

Des douleurs coliques qui deviennent permanentes (appendicite, occlusion intestinale par volvulus, infarctus mésentérique)

Douleur intense, constante, aggravée par la mobilisation (péritonite)

Douleur à type de déchirure (anévrisme disséquant)

Douleur sourde (appendicite, diverticulite, pyélonéphrite)

Avez-vous déjà ressenti cette douleur auparavant ?

Si oui, cela suggère une pathologie récurrente telle que la maladie ulcéreuse, la colique hépatique, la diverticulite ou une douleur d'ovulation, au milieu du cycle

L'apparition était-elle soudaine ?

Soudain: " Comme une lumière que l'on allume " (ulcère perforé, calcul rénal, grossesse extra-utérine rompue, torsion des ovaires ou du testicule, certains anévrismes rompus)

Moins soudain: la plupart des autres causes

Quelle est la sévérité de la douleur ?

Douleur intense (perforation d'organe creux, péritonite, colique néphrétique, pancréatite)

Douleur disproportionnée par rapport aux signes cliniques (infarctus mésentérique)

La douleur irradie-t-elle vers une autre zone du corps ?

Omoplate droite (douleurs vésiculaire)

Épaule gauche (rupture de rate, pancréatite)

Pubis ou vagin (douleur rénale)

Dos (rupture d'anévrisme de l'aorte, pancréatite, parfois ulcère perforé)

Qu'est-ce qui soulage la douleur ?

Antiacides (maladie ulcéreuse gastroduodénale)

La position allongée en bougeant le moins possible (péritonite)

Quels autres symptômes surviennent avec la douleur ?

Des vomissements précédant la douleur et suivis d'une diarrhée (gastro-entérite)

Des vomissements retardés, un arrêt des matières et des gaz (occlusion intestinale aiguë; le délai augmente avec la localisation basse de l'obstruction)

Des vomissements sévères ayant précédé une douleur intense épigastrique, thoracique gauche ou à l'épaule (déchirure œsophagienne due à des vomissements)

Des antécédents d'affections abdominales médicales et chirurgicales doivent être recherchés. Il faut demander aux femmes si elles sont enceintes.

Examen clinique

L'aspect général est important. Le patient semblant joyeux et non souffrant a rarement un problème grave, contrairement à celui qui a l'air anxieux, pâle, couvert de sueur ou souffrant de façon manifeste. Il faut évaluer la PA, le pouls, l'état de conscience et les autres signes de perfusion périphérique. Cependant, le centre de l'examen est l'abdomen, commençant par une inspection et une auscultation, suivie d'une palpation et d'une percussion. Un toucher rectal et un examen pelvien (chez la femme) pour localiser sensibilité, masses et sang sont essentiels.

La palpation débute doucement, loin de la région la plus douloureuse, recherchant des zones d'une sensibilité particulière, la présence d'une défense, d'une contracture ou d'une douleur à la décompression (signes suggérant tous une irritation péritonéale) ou une masse. La défense est une contraction involontaire des muscles abdominaux, légèrement plus lente et plus prolongée que le mouvement de retrait volontaire manifesté par le patient sensible ou anxieux. Le rebond est une contraction douloureuse lors de la décompression brutale. Les régions inguinales et toutes les cicatrices chirurgicales doivent être palpées à la recherche de hernies et d'éventrations.

Signes d'alarme

Certains signes font suspecter une cause plus grave:

  • Douleur grave

  • Signes de choc (p. ex., tachycardie, hypotension, transpiration, confusion)

  • Signes de péritonite

  • Distension abdominale

Interprétation des signes

Une distension, en particulier lorsque des cicatrices chirurgicales, un tympanisme à la percussion et un péristaltisme actif ou des borborygmes par accès sont présents, sont en faveur d'une occlusion intestinale. Une douleur sévère chez un patient qui présente un abdomen silencieux et flasque est en faveur d’une péritonite; la localisation de la sensibilité évoque une étiologie (p. ex., une douleur de l'hypochondre droit évoque une cholécystite, de la fosse iliaque droite, une appendicite) mais peut ne pas être diagnostique. Des douleurs avec choc suggèrent une rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale en particulier s'il existe une masse pulsatile et tendue. Un choc et un saignement vaginal chez une femme enceinte sont en faveur d'une grossesse extra-utérine rompue. Des ecchymoses au niveau des fosses lombaires (signe de Grey Turner) ou autour de l'ombilic (signe de Cullen) évoquent une pancréatite hémorragique mais sont peu sensibles pour le diagnostic de cette affection.

L'anamnèse est souvent évocatrice (v. Anamnèse en cas de douleurs abdominales aiguës). Une douleur modérée à légère en présence d'un péristaltisme actif de tonalité normale suggère une pathologie non chirurgicale (p. ex., une gastro-entérite) mais peut également représenter le signe précoce d'une affection plus grave. Un patient qui se contorsionne en recherchant une position confortable aura plus probablement un syndrome obstructif (p. ex., une colique hépatique ou néphrétique).

Des antécédents chirurgicaux abdominaux augmentent le risque d'occlusion sur bride. Une athérosclérose généralisée augmente la probabilité d'un infarctus du myocarde, d'un anévrisme de l'aorte abdominale et d'un infarctus du mésentère. L'infection par le VIH augmente la probabilité des causes infectieuses.

Examens complémentaires

Les examens sont choisis en fonction de la suspicion clinique.

  • Tests urinaires de grossesses pour toutes les femmes en âge de procréer

  • Imagerie sélectionnée selon la suspicion diagnostique

Des examens standards (p. ex., NFS, analyse biochimique, analyse d’urine) sont souvent effectués mais sont de peu d’intérêt en raison d’une faible spécificité; les patients qui présentent une maladie grave peuvent avoir des résultats normaux. Des résultats anormaux ne permettent pas de diagnostic spécifique (les bandelettes urinaires en particulier peuvent montrer une pyurie ou une hématurie dans de nombreuses affections); ils peuvent également être observés en l’absence de maladie grave. Une exception est la lipase sérique, qui évoque fortement un diagnostic de pancréatite aiguë. Un test ambulatoire urinaire de grossesse doit être pratiqué chez toutes les femmes en âge de procréer parce qu'un résultat négatif exclut de manière certaine une grossesse extra-utérine rompue.

Des rx abdominales sans préparation debout et couché et des rx du thorax debout (rx d'abdomen latérale gauche allongé et rx thorax de face si le patient ne peut se tenir debout), doivent être effectuées lorsqu'une perforation ou une obstruction sont suspectées. Cependant, ces rx contribuent rarement au diagnostic d'autres maladies et ne doivent pas être automatiquement demandées. Une échographie doit être pratiquée en cas de suspicion de pathologie biliaire ou de grossesse extra-utérine (par sonde endovaginale) et en cas de suspicion d'appendicite chez l'enfant. L'échographie peut également détecter un anévrisme de l'aorte abdominale mais n'est pas fiable pour identifier une rupture. La TDM hélicoïdale sans injection de produit de contraste est l'examen de choix en cas de suspicion de calculs urinaires. La TDM avec opacification orale et IV permet de poser le diagnostic chez près de 95% des patients qui présentent une douleur abdominale importante et a nettement abaissé le taux de laparotomies blanches. Cependant, des examens d'imagerie sophistiqués ne doivent pas retarder la chirurgie en cas de symptomatologie alarmante et évidente.

Traitement

Certains médecins estiment que le traitement symptomatique de la douleur avant que le diagnostic ne soit établi perturbe leur démarche diagnostique. Cependant, des posologies modérées d'antalgiques en IV (p. ex., fentanyl 50 à 100 mcg, morphine 4 à 6 mg) ne masquent pas les signes péritonéaux et, en diminuant l'anxiété et la souffrance, rendent souvent l'examen plus facile.

Points clés

  • Rechercher les causes potentiellement mortelles en premier.

  • Éliminer la possibilité d'une grossesse chez la femme en âge de procréer.

  • Chercher des signes de péritonite, de choc et d'obstruction.

  • Les examens sanguins ont peu d'intérêt.

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