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Hernie de la paroi abdominale

Par Parswa Ansari, MD, Department of Surgery, Lenox Hill Hospital, New York

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Une hernie de la paroi abdominale est une protrusion du contenu abdominal à travers un défect ou une zone de faiblesse acquise ou congénitale, de la paroi. De nombreuses hernies sont asymptomatiques, mais certaines sont le siège d'incarcération ou d'étranglement, entraînant une douleur et nécessitant une intervention en urgence. Le diagnostic est clinique. Le traitement est la réparation chirurgicale programmée.

Les hernies abdominales sont extrêmement fréquentes, en particulier chez l'homme, nécessitant environ 700 000 interventions par an aux USA.

Classification des hernies abdominales

Parmi les hernies abdominales, on différencie les hernies de la paroi abdominale antérieure et les hernies de l'aine. Les hernies étranglées sont ischémiées du fait de la striction de leur pédicule vasculaire. Une gangrène, une perforation et une péritonite réduite manuellement.

Les hernies de la paroi abdominale comprennent les hernies ombilicales, les hernies épigastriques, les hernies de Spiegel et les hernies sur cicatrice (éventrations). Les hernies ombilicales (protrusion à travers l'anneau ombilical) sont pour la plupart congénitales, mais certaines se développent chez l'adulte et sont secondaires à l'obésité, l'ascite, la grossesse ou la dialyse péritonéale chronique. Les hernies épigastriques se forment sur la ligne blanche. Les hernies de Spiegel sont dues à un défect du muscle transverse sur le bord externe de la gaine des droits, habituellement au-dessous de l'ombilic. Les éventrations surviennent au niveau de l'incision d'une intervention chirurgicale abdominale antérieure.

Les hernies de l'aine comprennent les hernies inguinales et les hernies crurales. Les hernies inguinales siègent au-dessus du ligament inguinal. Les hernies inguinales indirectes ou obliques, traversent l'orifice inguinal profond jusque dans le canal inguinal et les hernies inguinales directes s'étendent directement vers l'avant sans passer au travers du canal inguinal. Les hernies crurales siègent sous le ligament inguinal et se dirigent vers le canal fémoral.

Environ 75% des hernies abdominales sont des hernies inguinales. Les éventrations représentent 10 à 15%. Les hernies crurales et autres plus rares représentent les 10 à 15% restants.

Une hernie sportive n'est pas une véritable hernie car il n'y a pas de défaut de la paroi abdominale au travers duquel le contenu abdominal fait saillie. Au lieu de cela, le trouble implique une déchirure d'un ou plusieurs muscles, tendons, ou ligaments dans la partie passe de l'abdomen ou de l'aine, en particulier là où ils se fixent à l'os pubien.

Symptomatologie des hernies abdominales

La plupart des patients sont asymptomatiques ou ne se plaignent que d'un bombement visible, qui peut leur causer un vague inconfort. La plupart des hernies, même volumineuses, peuvent être réduites manuellement avec des manœuvres de pression douce et appuyée; placer le patient en position de Trendelenburg permet d'apporter une amélioration. Une hernie ne peut être réduite et peut être la cause d'une occlusion intestinale. Une hernie étranglée entraîne une douleur persistante, d'intensité progressivement croissante, habituellement accompagnée de nausées et de vomissements. La hernie elle-même est douloureuse et la peau sus-jacente peut être érythémateuse; une péritonite peut se développer, en fonction de la localisation, avec une douleur diffuse, une défense et une douleur à la décompression abdominale.

Diagnostic des hernies abdominales

  • Bilan clinique

Le diagnostic de hernie abdominale est clinique. La hernie pouvant n'être apparente que lorsque la pression abdominale augmente, le patient doit être examiné en position debout. Si aucune hernie n'est palpable, le patient doit tousser ou réaliser la manœuvre de Valsalva pendant que l'examinateur palpe la paroi abdominale. L'examen clinique est centré sur la palpation des orifices herniaires, de l'ombilic, de la région inguinale (chez l'homme, un doigt remontant le long du canal inguinal), le trigone fémoral et toutes les cicatrices de laparotomie présentes.

Les tuméfactions inguinales qui peuvent être confondues avec des hernies sont les adénopathies (infectieuses ou malignes), un testicule ectopique ou un lipome. Ces masses sont solides et ne sont pas réductibles. Une tuméfaction scrotale peut correspondre à une varicocèle, une hydrocèle, ou à une tumeur testiculaire. Lorsque l'examen clinique est équivoque, une échographie peut être demandée.

Pronostic des hernies abdominales

Les hernies ombilicales congénitales s’étranglent rarement et ne doivent pas être traitées; la plupart se résolvent spontanément en quelques années. Les très grands défects pariétaux peuvent être réparés par chirurgie réglée après l'âge de 2 ans. Les hernies ombilicales de l’adulte posent des problèmes esthétiques et peuvent être réparées en dehors du contexte de l’urgence; étranglement et incarcération sont inhabituels, mais lorsqu’ils se produisent, les hernies contiennent habituellement de l’épiploon plutôt que de l'intestin.

Traitement des hernies abdominales

  • Réparation chirurgicale

Les hernies de l'aine doivent être traitées par chirurgie programmée du fait du risque d'étranglement qui entraîne une morbidité plus élevée (et une possible mortalité chez le patient âgé). Des hernies inguinales peuvent être observées chez l'homme asymptomatique; si les symptômes se développent, ils peuvent être réparés de façon élective. La réparation peut être effectuée par une incision classique ou par voie laparoscopique.

Une hernie étranglée de quelque site que ce soit nécessite une réparation chirurgicale urgente.