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Ischémie mésentérique aiguë

Par Parswa Ansari, MD, Department of Surgery, Lenox Hill Hospital, New York

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L'ischémie mésentérique aiguë est une interruption du flux sanguin intestinal provoquée par une embolie, une thrombose ou un bas débit. Elle entraîne un relargage de médiateurs de l'inflammation, puis finalement un infarctus digestif. La douleur abdominale est disproportionnée par rapport aux signes cliniques. Le diagnostic précoce est difficile, mais ce sont l’angiographie et la laparotomie exploratrice qui ont la meilleure sensibilité; les autres modalités d'imagerie ne deviennent souvent positives que tardivement. Le traitement consiste en l’embolectomie, la revascularisation des segments digestifs viables ou leur résection; le traitement vasodilatateur est parfois efficace. La mortalité est élevée.

Physiopathologie

La muqueuse intestinale a un métabolisme intense et, par conséquent, requiert un flux sanguin important (normalement 20 à 25% du débit cardiaque), ce qui le rend très sensible aux effets d’une diminution de la perfusion. L'ischémie altère la barrière muqueuse, permettant la libération de bactéries et le relargage de toxines et de médiateurs vasoactifs, qui à leur tour conduisent à une dépression myocardique, un syndrome de réponse inflammatoire systémique ( Sepsis et choc septique), une défaillance multiviscérale puis la mort. La libération de médiateurs peut survenir, même avant l'infarctus complet. La nécrose peut apparaître dès 10 à 12 h après le début des symptômes.

Étiologie

Trois principaux vaisseaux irriguent le contenu abdominal:

  • Tronc cœliaque: assure la perfusion artérielle de l'estomac, du duodénum proximal, du foie, de la vésicule biliaire, du pancréas, de la rate et de la partie distale de l'œsophage

  • Artère mésentérique supérieure: assure la perfusion artérielle de la partie distale du duodénum, du jéjunum, de l'iléon et du côlon, jusqu'à l'angle colique gauche.

  • Artère mésentérique inférieure: assure la perfusion artérielle du côlon descendant, du sigmoïde et du rectum

Il existe une importante collatéralité artérielle pour la perfusion de l’estomac, du duodénum et du rectum; ces zones développent rarement une ischémie. L'angle colique gauche est une frontière entre les zones de perfusion de l'artère mésentérique supérieure et de l'artère mésentérique inférieure et est une zone particulièrement à risque d'ischémie. Noter que l'ischémie mésentérique aiguë est différente de la colite ischémique ( Colite ischémique), qui n'implique que des petits vaisseaux et provoque principalement une nécrose et des saignements muqueux.

Le flux sanguin mésentérique peut être interrompu sur le versant veineux ou artériel. En général, les patients de > 50 ans ont un risque plus élevé et ont les types d'occlusion et de facteurs de risque présentés dans le Causes d'ischémie mésentérique aiguë. Cependant, de nombreux patients n'ont pas de facteur de risque identifiable.

Causes d'ischémie mésentérique aiguë

Type d'occlusion

Facteurs de risque

Embolie artérielle (> 40%)

Coronaropathie, insuffisance cardiaque, valvulopathie, fibrillation auriculaire et antécédents d'embolies artérielles

Thrombose artérielle (30%)

Athérosclérose généralisée

Thrombose veineuse (15%)

État d'hypercoagulabilité, maladies inflammatoires (p. ex., pancréatite, diverticulite), traumatismes, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, hypertension portale et accident de décompression

Ischémie non occlusive (15%)

États de bas débit (p. ex., insuffisance cardiaque, état de choc, circulation extracorporelle), vasoconstriction splanchnique (p. ex., traitements vasopresseurs, cocaïne)

Symptomatologie

La phase précoce de l'ischémie mésentérique est caractérisée par une douleur sévère contrastant avec des signes cliniques très pauvres. L'abdomen reste souple et peu ou pas sensible. Une tachycardie modérée peut être présente. Plus tard, alors que la nécrose s'installe, les signes de péritonite ( Douleurs abdominales aiguës : Péritonite) apparaissent, associés à une sensibilité abdominale marquée, une défense puis une contracture et une absence de bruit intestinal. Une hémorragie digestive basse peut être présente (apparaissant plus volontiers au fur et à mesure de la progression de l'ischémie). Les signes habituels de choc apparaissent et sont souvent suivis par la mort.

L'apparition brutale de la douleur évoque, sans l'affirmer, une embolie artérielle, alors qu'un début plus progressif est plus caractéristique d'une thrombose veineuse. En cas d'antécédents de douleurs abdominales postprandiales (évoquant un angor intestinal), il faut suspecter une thrombose artérielle.

Diagnostic

  • Le diagnostic clinique est plus important que les examens complémentaires

  • Angiographie mésentérique ou angio-TDM si le diagnostic est incertain

La précocité du diagnostic est particulièrement importante, car la mortalité augmente significativement une fois que l'infarctus intestinal s'est installé. L'ischémie mésentérique doit être évoquée chez tout patient de > 50 ans ayant des facteurs prédisposants et qui présente une douleur abdominale sévère d'apparition brutale.

Devant des symptômes péritonéaux évidents, il faut passer directement en salle d'opération dans un but diagnostique et thérapeutique. Pour les autres, l'angiographie mésentérique sélective ou l'angio-TDM est la méthode diagnostique de choix. D'autres examens biologiques et d'imagerie peuvent révéler des anomalies, mais manquent de sensibilité et de spécificité à la phase précoce de l'affection, au moment où il est le plus crucial de faire le diagnostic. Les clichés rx standards sans préparation permettent principalement d'exclure d'autres causes de douleurs abdominales (p. ex., perforation d'organe creux), bien qu'une aéroportie ou une pneumatose intestinale soit possible tardivement au cours de la maladie. Ces signes apparaissent également sur la TDM, qui peut également visualiser directement l'occlusion vasculaire, de façon plus précise sur le versant veineux. L'échodoppler peut parfois identifier une embolie artérielle, mais sa sensibilité est faible. L'IRM est très fiable pour les occlusions vasculaires proximales, moins pour les occlusions vasculaires distales. Les marqueurs sériques (p. ex., créatine phosphokinase et lactate) augmentent avec la nécrose, mais sont aspécifiques et d'apparition tardive. L'intestinal fatty acid binding protein sérique pourrait à l'avenir prouver son efficacité comme marqueur précoce.

Pronostic

Si le diagnostic et le traitement doivent avoir lieu avant que l’infarctus ne soit constitué, lorsque la mortalité est faible; alors qu’après un infarctus intestinal, la mortalité approche les 70 à 90%. Pour cette raison, le diagnostic clinique de l'ischémie mésentérique doit remplacer les tests diagnostiques, qui peuvent retarder le traitement.

Traitement

  • Chirurgical: embolectomie, revascularisation avec ou sans résection intestinale

  • Angiographique: vasodilatateurs ou thrombolyse

  • Anticoagulation ou traitement antiplaquettaire à long terme

Si le diagnostic est établi pendant une laparotomie exploratrice, les options sont l'embolectomie chirurgicale, la revascularisation ou la résection. Une laparotomie de " second look " peut être nécessaire pour réévaluer la viabilité des zones suspectes de l'intestin. Si le diagnostic est établi par l'angiographie, la perfusion de papavérine, un vasodilatateur, par le cathéter d'angiographie peut améliorer la survie dans les ischémies occlusives et non occlusives. La papavérine est utile même si une intervention chirurgicale est programmée et est parfois administrée également en préopératoire et en post-opératoire. De plus, en cas d'occlusion artérielle, une thrombolyse ou une embolectomie chirurgicale peuvent être réalisées. L'apparition de signes péritonéaux au cours du bilan est en faveur d'une indication chirurgicale urgente. Une thrombose veineuse mésentérique sans signe de péritonite peut être traitée par papavérine, suivie d'une anticoagulation par héparine, puis par la warfarine.

En cas d'embolie artérielle ou de thrombose veineuse une anticoagulation au long cours par la warfarine est nécessaire. Une ischémie non occlusive peut être traitée par antiagrégants plaquettaires.

Points clés

  • La précocité du diagnostic est critique, car la mortalité augmente significativement une fois que l'infarctus intestinal s'est installé.

  • Initialement, la douleur est sévère, mais les signes cliniques sont minimes.

  • L'exploration chirurgicale est souvent le meilleur examen diagnostique en présence de signes péritonéaux clairs.

  • Dans le cas des autres patients, une angiographie mésentérique ou une angio-TDM est pratiquée.

  • Les options thérapeutiques comprennent l'embolectomie, la revascularisation et la résection.

Ressources dans cet article