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Occlusion intestinale

Par Parswa Ansari, MD, Department of Surgery, Lenox Hill Hospital, New York

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L'occlusion intestinale est une diminution importante ou un arrêt complet du transit du contenu digestif intestinal. Les symptômes sont des douleurs, des vomissements, une constipation sévère, un arrêt des matières et des gaz. Le diagnostic est clinique, confirmé par la rx abdominale. Le traitement est la restauration volémique, l'aspiration par sonde nasogastrique, et, dans la plupart des cas d'occlusion complète, la chirurgie.

Parmi les occlusions mécaniques, on distingue l'occlusion de l'intestin grêle (y compris le duodénum) et l'occlusion colique. L'occlusion peut être partielle ou complète. Environ 85% des occlusions partielles du grêle rentrent dans l’ordre avec un traitement non chirurgical, tandis qu’environ 85% des occlusions complètes du grêle requièrent une intervention.

Étiologie

Globalement, les causes les plus fréquentes d'occlusion mécanique sont les brides, les hernies et les tumeurs. D'autres causes générales sont la diverticulite ( Diverticulite), les corps étrangers (dont les calculs biliaires), les volvulus (torsion d'une anse intestinale sur son mésentère), l'invagination intestinale (télescopage d'un segment de l'intestin dans un autre, Invagination) et le fécalome. Certains segments intestinaux particuliers ont des atteintes spécifiques (v. Causes d'occlusion intestinale).

Causes d'occlusion intestinale

Localisation

Cause

Côlon

Tumeurs (habituellement du côlon gauche ou sigmoïde), diverticulite (habituellement au niveau du sigmoïde), volvulus du sigmoïde fécalome, maladie d'Hirschsprung, maladie de Crohn

Duodénum

  • Adultes

Le cancer du duodénum ou de la tête du pancréas, ulcère

  • Nouveau-nés

Atrésie, volvulus, bandes, pancréas annulaire

Jéjunum et l'iléon

  • Adultes

Hernies, adhérences (fréquentes), tumeurs, corps étrangers, diverticule de Meckel, maladie de Crohn (rare), infestation par des Ascaris, volvulus intestinal, invagination sur une tumeur (rare)

  • Nouveau-nés

Iléus méconial, volvulus d'un intestin mal roté, atrésie, invagination

Physiopathologie

Dans l'occlusion mécanique par obstruction, le blocage se produit sans compromettre d'emblée la vascularisation des parois digestives. Les aliments et les liquides ingérés, les sécrétions digestives et les gaz s'accumulent en amont de la zone d'occlusion. L'intestin en amont se dilate et l'intestin en aval se collabe. Les fonctions normales de sécrétion et d'absorption de la muqueuse sont diminuées et les parois intestinales sont œdémateuses et congestives. La distension intestinale est auto entretenue et tend à s'aggraver, diminuant les fonctions péristaltique et sécrétoire et augmentant les risques de déshydratation et de progression vers une occlusion par étranglement.

L’occlusion par strangulation est une occlusion compromettant la vascularisation du tube digestif; elle se produit chez presque 25% des patients qui ont une occlusion de l’intestin grêle. Elle est habituellement due à une hernie, à un volvulus ou à une invagination. L'occlusion par strangulation peut progresser vers l'infarctus et la gangrène en seulement 6 h. L'occlusion veineuse apparaît en premier, suivie de l'occlusion artérielle entraînant rapidement une ischémie de la paroi intestinale. Un œdème et un infarctus intestinal se forment, évoluant vers la gangrène et la perforation. Dans l'occlusion colique, la strangulation est rare (à l'exception du volvulus).

La perforation peut survenir sur le segment digestif ischémique (généralement l'intestin grêle) ou à distance en cas de dilatation marquée en amont. Le risque de perforation diastasique du cæcum est très élevé si la dilatation atteint un diamètre 13 cm. Une tumeur ou une sténose diverticulaire en occlusion peuvent également se compliquer de perforation.

Pièges à éviter

  • L'occlusion par strangulation peut progresser vers l'infarctus et la gangrène en seulement 6 h.

Symptomatologie

L'occlusion de l'intestin grêle entraîne des symptômes d'apparition précoce: des douleurs abdominales à type de crampes périombilicales ou au niveau de l'épigastre, des vomissements, en cas d'occlusion complète, et une constipation sévère. Le patient qui souffre d'une subocclusion peut avoir une diarrhée. Une douleur brutale, sévère et fixe évoque une strangulation. En l'absence de strangulation, l'abdomen n'est pas particulièrement sensible à la palpation. Habituellement, on constate un péristaltisme hyperactif, à fréquence rapide, qui apparaît par vagues et accompagné de crampes abdominales. Parfois, les anses intestinales dilatées sont palpables. En cas d'infarctus intestinal, l'abdomen est sensible et l'auscultation note un abdomen silencieux ou une franche diminution du péristaltisme. L'état de choc ou l'oligurie sont des signes de gravité qui indiquent une strangulation ou une occlusion vue tardivement.

L'occlusion colique entraîne habituellement des symptômes plus discrets, qui se développent plus progressivement que ceux produits par l'occlusion du grêle. Une constipation évolutive aboutit à une constipation sévère et à une distension abdominale. Des vomissements peuvent survenir (habituellement plusieurs heures après le début des premiers symptômes), mais ils ne sont pas fréquents. Il peut y avoir des crampes de la partie inférieure de l'abdomen, sans émission de selles. L'examen clinique révèle en général un abdomen distendu avec des borborygmes bruyants. Il n'y a pas de douleur, et le rectum est généralement vide. Il est possible de palper une masse correspondant à une tumeur occlusive. La symptomatologie systémique est relativement modérée et les troubles hydro-électrolytiques sont peu fréquents.

Le volvulus a souvent un début brutal. La douleur est continue, avec parfois des crises douloureuses à type de coliques.

Diagnostic

  • Abdomen sans préparation

Les rx abdominales couché et debout doivent être réalisées et elles sont habituellement suffisantes pour diagnostiquer une occlusion. Bien que seule la laparotomie puisse définitivement diagnostiquer une strangulation, des examens cliniques répétés permettent de détecter des signes d'alarme précoces. Une numération des globules blancs élevée et une acidose importante peuvent indiquer que la strangulation a déjà eu lieu, mais ces signes peuvent être absents en cas de diminution du flux veineux sortant de l'anse intestinale étranglée.

Sur les rx, une série d'anses grêles distendues est caractéristique d'une occlusion du grêle, mais peut également être observée lors d'une occlusion du côlon droit. Des niveaux hydroaériques sont vus sur les clichés en position debout. Une symptomatologie rx et clinique semblable mais probablement moins dramatique peut être observée dans l'iléus (paralysie intestinale sans occlusion, Iléus); le diagnostic différentiel peut être difficile. Il peut ne pas y avoir d'anse dilatée ni de niveau hydroaérique en cas d'occlusion du jéjunum proximal ou lors d'occlusions avec strangulation obturant complètement la lumière (ce qui peut survenir en cas de volvulus). L'intestin ischémié peut entraîner un effet de masse à la rx. Du gaz dans la paroi digestive (pneumatose intestinale) traduit une gangrène.

Dans l'occlusion colique, la rx abdominale montre une dilatation du côlon en amont de l'occlusion. En cas de volvulus du cæcum, on peut observer une volumineuse image aérique située au milieu de l'abdomen ou dans l'hypochondre gauche. En cas de volvulus du sigmoïde ou du cæcum, le lavement avec produit de contraste montre le site de l’occlusion sous la forme d’un rétrécissement de la lumière digestive avec un aspect caractéristique " en bec d’oiseau " au niveau de la torsion; la procédure peut aussi en fait lever un volvulus sigmoïde. Si le lavement opaque n'est pas réalisé, la coloscopie peut permettre la détorsion d'un volvulus du sigmoïde, mais elle est rarement efficace sur un volvulus du cæcum.

Traitement

  • Aspiration nasogastrique

  • Liquides IV

  • Antibiotiques IV si suspicion d'ischémie intestinale

Le patient qui présente une suspicion d'occlusion intestinale doit être hospitalisé. Le traitement de l'occlusion intestinale aiguë doit se dérouler simultanément au diagnostic. Un chirurgien doit toujours participer à la procédure.

Les soins de support sont similaires dans les occlusions du gros et du petit intestin: aspiration par sonde nasogastrique, apport hydroélectrolytique IV (sérum physiologique à 0,9% ou Ringer-lactate pour le remplissage du secteur intravasculaire) et sondage urinaire pour surveiller le bilan des entrées/sorties de liquides. La correction des troubles électrolytiques doit être guidée par les examens biologiques, bien qu'en cas de vomissements, il existe une déplétion rapide en Na et en K. Si l'on suspecte une ischémie ou un infarctus intestinal, il faut administrer une antibiothérapie (p. ex., une céphalosporine de 3e génération, telle que le céfotétan 2 g IV) avant l'intervention exploratrice.

Mesures spécifiques

Une occlusion du duodénum chez l'adulte est traitée par résection ou si la lésion n'est pas résécable, par une gastrojéjunostomie palliative (pour le traitement des enfants, Occlusion duodénale).

Une occlusion aiguë et complète du grêle est traitée idéalement par une laparotomie précoce, bien que la chirurgie puisse être retardée de 2 ou 3 h, le temps d'améliorer l'état hémodynamique et la diurèse chez un patient très déshydraté et affaibli. La lésion responsable doit être réséquée aussi souvent que possible. Si un calcul est la cause de l'obstruction, il est enlevé par entérotomie, la cholécystectomie n'est pas nécessaire. Les gestes permettant d'éviter les récidives doivent être pratiqués, comme la cure d'une hernie, l'ablation de corps étrangers, ou une adhésiolyse. Dans certains cas d'occlusion post-opératoire précoce ou d'occlusions répétées provoquées par des adhérences, un simple sondage avec un long tube intestinal (de nombreux spécialistes considèrent qu'une sonde nasogastrique standard est aussi efficace), peut être essayé, en l'absence de signe péritonéal, au lieu de recourir à la chirurgie.

L'occlusion du grêle sur une carcinose péritonéale diffuse est une cause majeure de décès chez le patient adulte ayant une tumeur maligne du tube digestif. Court-circuiter la lésion occlusive, par dérivation chirurgicale ou par pose de stent par voie endoscopique, permet d'atténuer rapidement, mais transitoirement les symptômes.

Les cancers du côlon occlusifs peuvent parfois être traités par une résection et une anastomose en un temps, avec ou sans colostomie ou iléostomie temporaires. Lorsque cette procédure n'est pas possible, la tumeur peut être réséquée, et une colostomie ou d'une iléostomie créée; la stomie peut éventuellement être fermée ultérieurement. Parfois, il est nécessaire de réaliser une colostomie de décharge, suivie d’une résection dans un 2e temps.

Lorsqu'une diverticulite entraîne une sténose avec occlusion, une perforation est souvent présente. La résection du segment diverticulaire sténosé peut être très difficile, mais elle est indiquée en cas de perforation avec péritonite généralisée ( Douleurs abdominales aiguës : Péritonite). Dans ce cas, on réalise une résection avec colostomie terminale et l'anastomose sera faite à distance.

Un fécalome se forme habituellement dans le rectum et il peut être évacué par manœuvres digitales et par lavements. Cependant, une concrétion fécale pure ou mixte (c.-à-d., avec baryte ou antiacides) peut entraîner une occlusion complète (habituellement dans le sigmoïde) et nécessiter une laparotomie.

Le traitement du volvulus du cæcum consiste soit en une résection-anastomose du segment impliqué, soit, chez le patient fragile, en une fixation du cæcum en position normale associée à une cæcostomie. En cas de volvulus du sigmoïde, il est souvent possible de réaliser une détorsion endoscopique ou par sonde rectale rigide et la résection-anastomose du sigmoïde peut être effectuée quelques jours plus tard. En l'absence de résection sigmoïdienne, la récidive est pratiquement inévitable.

Points clés

  • Les causes les plus fréquentes d'occlusion sont des adhérences, des hernies et des tumeurs; une obstruction de l'intestin grêle en l'absence d'antécédents d'intervention chirurgicale ou de hernies est souvent causée par une tumeur.

  • Les vomissements et un troisième compartiment liquidien induit une déplétion du volumique.

  • Une obstruction prolongée peut causer une ischémie, un infarctus et une perforation intestinaux.

  • Utiliser une aspiration nasogastrique et des liquides IV avant la réparation chirurgicale.

  • Envisager un essai d'aspiration nasogastrique plutôt qu'une chirurgie immédiate en cas d'obstruction récurrente due à des adhérences.

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