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Évaluation du patient gastro-entérologique

Par Stephanie M. Moleski, MD, Thomas Jefferson University Hospital

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Les symptômes et troubles gastro-intestinaux sont très courants. L'anamnèse et l'examen clinique sont souvent suffisants pour prendre une décision en cas de plaintes mineures; dans d'autres cas, des examens sont nécessaires.

Anamnèse

À l'aide de questions ouvertes lors d'un entretien, le médecin identifie la topographie et le type des symptômes ainsi que les facteurs qui les déclenchent ou les apaisent.

La douleur abdominale est une plainte GI fréquente ( Douleur abdominale chronique et récurrente et Douleurs abdominales aiguës). Déterminer l'emplacement de la douleur peut aider au diagnostic. Par exemple, une douleur de la région épigastrique peut refléter des problèmes au niveau du pancréas, de l'estomac ou de l'intestin grêle. Une douleur de l'hypochondre droit peut être due à des problèmes hépatiques, de la vésicule biliaire et des voies biliaires, telles qu'une cholécystite ou une hépatite. Une douleur de l'hypochondre droit peut indiquer une inflammation de l'appendice, de l'iléon terminal, ou du caecum, suggérant une appendicite, une iléite, ou une maladie de Crohn. Une douleur dans le quadrant inférieur gauche peut indiquer diverticulite ou une constipation. Une douleur des hypochondres droit ou gauche peut indiquer des étiologies colitiques, iléitiques ou ovariennes (chez la femme). Interroger les patients sur l'irradiation de la douleur peut permettre de clarifier le diagnostic. Par exemple, une douleur irradiant à l'épaule peut être le signe d'une cholécystite parce que la vésicule biliaire irrite le diaphragme. Une douleur irradiant vers l'arrière peut refléter une pancréatite. Demander aux patients de décrire le caractère de la douleur (c.-à-d., des ondes aiguës et constantes, de douleur sourde) et de son apparition (soudaine, comme celle résultant d'une perforation de viscère ou d'une rupture de grossesse ectopique) peuvent permettre de différencier les causes.

Les patients doivent être interrogés au sujet de modifications de leur prise alimentaire et de leur évacuation. En ce qui concerne l'alimentation, les patients doivent être interrogés sur la difficulté à avaler (dysphagie, Dysphagie), perte d'appétit, et nausées et vomissements ( Nausées et vomissements). Si les patients vomissent, il faut leur demander avec quelle fréquence et pendant combien de temps et s'ils ont remarqué du sang ou une matière marc de café évocatrice de saignements gastro-intestinaux ( Revue générale des hémorragies gastro-intestinales). Les patients doivent être interrogés sur le type et la quantité de liquides qu'ils ont essayé de boire, le cas échéant, et s'ils ont été en mesure de les garder. En ce qui concerne l'élimination, les patients doivent être interrogés sur le moment de leur selle la plus récente, la fréquence des évacuations, et si cette fréquence s'est modifiée par rapport à la fréquence habituelle. Il est plus utile de demander des informations quantitatives concernant les évacuations plutôt que de simplement demander s'ils sont constipés ou s'ils ont une diarrhée parce que ces termes sont utilisés de manière très variable par les patients. Les patients doivent également être invités à décrire la couleur et la consistance des selles, y compris si les selles sont apparues noires ou sanglantes (évocatrices de saignements gastro-intestinaux), purulents, ou muqueux. Il faut interroger les patients qui ont remarqué du sang pour savoir s’il s’agissait de sang qui recouvrait les selles, qui était mélangé aux selles, ou si le sang est apparu sans la présence de selles.

Une anamnèse gynécologique ( Bilan gynécologique général : Anamnèse) est importante chez la femme car les troubles gynécologiques et obstétricaux peuvent se manifester par des symptômes gastro-intestinaux.

Les symptômes non spécifiques associés, comme la fièvre ou la perte de poids, doivent être évalués. La perte de poids est un symptôme associé qui peut indiquer un problème plus grave comme un cancer, et le clinicien doit être prêt à faire une évaluation plus approfondie.

L'expression des symptômes diffère selon la personnalité du patient, l'impact de la maladie sur sa vie quotidienne et son contexte socioculturel. Par exemple, des nausées et des vomissements peuvent être minimisés ou masqués chez un patient sévèrement dépressif, alors que leur expression peut être celle d'une urgence spectaculaire chez un patient hystérique.

Des éléments importants de l'anamnèse comprennent la présence des troubles gastro-intestinaux diagnostiqués précédemment, une chirurgie abdominale antérieure, et une prise de médicaments et de substances qui pourraient causer des symptômes gastro-intestinaux (p. ex., AINS, alcool).

Examen clinique

L'examen clinique pourrait commencer par l'inspection de l'oropharynx pour évaluer l'hydratation, les ulcères ou une éventuelle inflammation. L'inspection abdominale effectuée sur un patient allongé peut montrer un bombement en cas d'occlusion intestinale, d'ascite ou, plus rarement, en cas de volumineuse masse abdominale. L'auscultation doit ensuite évaluer les bruits intestinaux et rechercher la présence d'un souffle. La percussion révèle une hypersonorité (tympanisme), en cas d'occlusion intestinale, une matité en cas d'ascite et peut évaluer la taille du foie. La palpation s'effectue sur un mode systématisé, en débutant par une pression douce pour identifier les zones douloureuses et, en cas de bonne tolérance, en appuyant plus en profondeur pour détecter une masse focale ou une organomégalie. Lorsque l'abdomen est douloureux, des signes péritonéaux tels qu'une défense et un signe de rebond doivent être recherchés. La défense est une contraction involontaire des muscles abdominaux, légèrement plus lente et plus prolongée que le mouvement de retrait volontaire manifesté par le patient sensible ou anxieux. Le rebond est une contraction douloureuse lors du retrait de la main de l'examinateur. Les régions inguinales et toutes les cicatrices chirurgicales doivent être palpées à la recherche de hernies et d'éventrations. Le toucher rectal avec recherche de sang et (chez la femme) un examen gynécologique complètent l'examen de l'abdomen.

Examens complémentaires

Le patient qui présente des symptômes aigus non spécifiques (p. ex., dyspepsie, nausées) et un examen clinique normal ne nécessite que rarement des explorations complémentaires. Les données d'examen suggérant une affection organique (symptômes d'alarme) doivent conduire à une évaluation plus approfondie:

  • Anorexie

  • Anémie

  • Sang dans les selles (macroscopique ou occulte)

  • Dysphagie

  • Fièvre

  • Hépatomégalie

  • Douleur qui réveille le patient

  • Nausées et vomissements persistants

  • Perte de poids

Des symptômes chroniques ou récidivants, y compris en présence d'un examen clinique sans particularité, justifient également des investigations. Procédures diagnostiques et thérapeutiques digestives pour les examens GI spécifiques.