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Traitement médicamenteux de l'acidité gastrique

Par Michael C. DiMarino, MD, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University

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Les médicaments visant à diminuer l’acidité sont utilisés pour l’ulcère gastroduodénal, le reflux gastro-œsophagien-maladie ( Reflux gastro-œsophagien-maladie), et de nombreuses formes de gastrite. Certains médicaments sont utilisés dans les protocoles pour traiter l'infection à H. pylori. Les médicaments comprennent

  • les inhibiteurs de la pompe à protons

  • les anti-H2

  • les antiacides

  • les prostaglandines

Inhibiteurs de la pompe à protons

Ces médicaments sont de puissants inhibiteurs de la H+,K+‑ATPase. Cette enzyme, localisée dans la membrane sécrétoire apicale des cellules pariétales, joue un rôle très important dans la sécrétion du proton H+ (protons). Ces médicaments peuvent inhiber totalement la sécrétion acide et ont une longue durée d'action. Ils favorisent la guérison des ulcères et sont également des composants clés des protocoles d'éradication de H. pylori. Les inhibiteurs de la pompe à protons ont remplacé les anti-H2 dans la plupart des cas, grâce à leur plus grande rapidité d'action et à leur efficacité.

Les inhibiteurs de la pompe à protons comprennent l'ésoméprazole, le lansoprazole et le pantoprazole, tous disponibles po et IV et l'oméprazole et le rabéprazole, disponibles uniquement po aux USA (v. Inhibiteurs de la pompe à protons). L'oméprazole et le lanzoprazole sont disponibles sans prescription médicale aux USA. Pour les ulcères duodénaux non compliqués, l'oméprazole 20 mg po 1 fois/j ou le lansoprazole 30 mg po 1 fois/j sont administrés pendant 4 semaines. Les ulcères duodénaux compliqués (c.-à-d., ulcères multiples, ulcères hémorragiques, ceux de > 1,5 cm ou associés à une maladie sous-jacente grave) sont plus sensibles à des posologies plus fortes (oméprazole 40 mg 1 fois/j, lansoprazole 60 mg 1 fois/j ou 30 mg bid). Les ulcères gastriques doivent être traités pendant 6 à 8 semaines. Les gastrites et le reflux gastro-œsophagien-maladie nécessitent de 8 à 12 semaines de traitement; en outre, le reflux gastro-œsophagien peut nécessiter un traitement d'entretien à long terme.

Inhibiteurs de la pompe à protons

Médicament

La plupart des pathologies*

Ulcère bulbaire compliqué

Ésoméprazole

40 mg 1 fois/j

40 mg bid

Lansoprazole

30 mg 1 fois/j

(Doses pédiatriques:

< 10 kg 7,5 mg 1 fois/j

10–20 kg 15 mg 1 fois/j

20 kg 30 mg 1 fois/j)

30 mg bid

Oméprazole

20 mg 1 fois/j

(Dose pédiatrique: 1 mg/kg/j en 1 dose unique ou fractionnée bid)

40 mg 1 fois/j

Pantoprazole

40 mg 1 fois/j

40 mg bid

Rabéprazole

20 mg 1 fois/j

20 mg bid

*Gastrite, reflux gastro-œsophagien, ulcère duodénal non compliqué.

Doses représentatives. Les données sont limitées à l'utilisation des inhibiteurs de la pompe à protons chez l'enfant.

Le traitement à long terme par inhibiteur de la pompe à protons entraîne des taux élevés de gastrine, ce qui conduit à une hyperplasie des cellules entérochromaffines. Cependant, il n'existe aucun élément en faveur d'une dysplasie ou de transformation maligne chez les patients recevant ce traitement. Certains peuvent développer une malabsorption de la vitamine B12.

Anti-H 2

Ces médicaments (cimétidine, ranitidine, famotidine, disponibles IV et po; et la nizatidine, disponible po) sont des inhibiteurs compétitifs de l’histamine au niveau des récepteurs H2, et suppriment ainsi la stimulation de la sécrétion acide par la gastrine et réduisent proportionnellement le volume de suc gastrique. La sécrétion de pepsine médiée par l'histamine est également diminuée. La nizatidine, la famotidine, la cimetidine, et la ranitidine sont disponibles sans prescription médicale aux USA.

Les anti-H2 sont bien absorbés par le tube digestif avec un début d'action 30 à 60 min après l'ingestion et des pics après 1 à 2 h. L'administration IV a un effet plus rapide. La durée de l'action est proportionnelle à la posologie et est de 6 à 20 h. Les doses doivent souvent être réduites chez les patients âgés.

Pour un ulcère duodénal, l'administration orale journalière de 800 mg de cimétidine, de 300 mg de ranitidine, de 40 mg de famotidine, de 300 mg de nizatidine administrés au coucher ou après le dîner pendant 6 à 8 semaines est efficace. Les ulcères gastriques peuvent répondre au même protocole pendant 8 à 12 semaines, mais l'administration matinale peut être autant, voire plus efficace, car la sécrétion nocturne d'acide est moins importante. L'enfant de 40 kg peut recevoir des posologies adultes. En dessous de ce poids, la posologie de la ranitidine administrée po est de 2 mg/kg q 12 h et celle de la cimétidine de 10 mg/kg q 12 h. Dans le reflux gastro-œsophagien, les anti-H2 sont désormais surtout utilisés pour le traitement de la douleur. La gastrite cicatrise avec la famotidine ou la ranitidine administrées bid pendant 8 à 12 semaines.

La cimétidine a des effets antiandrogènes mineurs caractérisés par une gynécomastie réversible et, moins fréquemment, par des troubles de l'érection après une utilisation prolongée. Les troubles psychiatriques, la diarrhée, les rashs cutanés, la fièvre médicamenteuse, les myalgies, la thrombopénie, la bradycardie sinusale et l'hypotension après l'administration IV rapide ont été rapportés avec tous les anti-H2, généralement chez < 1% des patients traités, mais plus fréquemment chez les personnes âgées.

La cimétidine et, dans une moindre mesure, les autres anti-H2 interagissent avec le système microsomal des enzymes du cytochrome P-450 et peuvent retarder le métabolisme des autres médicaments éliminés par ce système (p. ex., phénylhydantoïne, warfarine, théophylline, diazépam, lidocaïne).

Antiacides

Ces agents neutralisent l'acidité gastrique et réduisent l'activité de la pepsine (qui diminue lorsque le pH gastrique devient > 4,0). En outre, certains antiacides adsorbent la pepsine. Les antiacides peuvent perturber l'absorption d'autres médicaments (p. ex., tétracycline, digoxine, fer).

Les antiacides apportent une amélioration symptomatique, favorisent la cicatrisation de l'ulcère et réduisent les récidives. Ils sont relativement peu coûteux, mais ils doivent être pris 5 à 7 fois/j. La dose optimale d'antiacides semble être de 15 à 30 mL de suspension buvable ou de 2 à 4 comprimés 1 h et 3 h après chaque repas et le soir au coucher. La posologie journalière totale d'antiacides doit apporter 200 à 400 mEq de capacité neutralisante. Cependant, les antiacides ont été supplantés par les inhibiteurs de la sécrétion acide dans le traitement de l'ulcère gastroduodénal et ne sont utilisés que pour le soulagement à court terme des symptômes.

En général, il existe 2 types d'antiacides: absorbables et non absorbables. Les antiacides absorbables (p. ex., bicarbonate de Na, carbonate de Ca) permettent une neutralisation rapide et complète, mais peuvent entraîner une alcalose et ne doivent être utilisés que brièvement (1 ou 2 j). On préfère les antiacides non absorbables (p. ex., hydroxyde d'aluminium ou de Mg), qui entraînent peu d'effets indésirables systémiques.

L'hydroxyde d'aluminium est un antiacide relativement dépourvu de toxicité et fréquemment utilisé. En cas d'utilisation prolongée, une perte de phosphate peut parfois apparaître du fait de la fixation du phosphate à l'aluminium dans le tube digestif. Le risque d'une perte de phosphates est augmenté chez l'alcoolique, le patient dénutri ou ayant une maladie rénale (dont l'hémodialysé). L'hydroxyde d'aluminium peut constiper.

L'hydroxyde de Mg est un antiacide plus efficace que l'hydroxyde d'aluminium, mais il peut être à l'origine de diarrhées. Afin de prévenir la diarrhée, de nombreux antiacides combinent le Mg et l'aluminium. De petites quantités de Mg étant absorbées, les préparations au Mg doivent être administrées avec précaution en cas de néphropathie.

Prostaglandines

Certaines prostaglandines (en particulier le misoprostol) inhibent la sécrétion d'acide en diminuant la production d'AMP cyclique qui est déclenchée par la stimulation d'histamine des cellules pariétales et améliorent les défenses de la muqueuse. Les dérivés synthétiques de prostaglandine sont utilisés de façon préférentielle afin de réduire le risque de lésion muqueuse induite par les AINS. Les patients présentant un haut risque d'ulcères induits par les AINS (c.-à-d., personnes âgées, patients qui ont des antécédents d'ulcères compliqués ou non, patients sous corticostéroïdes) sont candidats au misoprostol, 200 mcg po qid au moment des repas. Les effets indésirables habituels du misoprostol sont des douleurs abdominales de type crampe et de la diarrhée, qui surviennent chez 30% des patients. Le misoprostol est un abortif puissant absolument contre-indiqué chez la femme en âge de procréer qui n'utilise pas de méthode contraceptive.

Sucralfate

Ce médicament est un complexe de sucrose-aluminium qui se dissocie dans l'acide gastrique et forme une barrière physique sur la zone inflammée, la protégeant de l'acide, de la pepsine et des sels biliaires. Il inhibe également l'interaction pepsine-substrat, stimule la sécrétion de prostaglandines de la muqueuse et lie les sels biliaires. Il n'a d'effet ni sur la sécrétion acide ni sur la sécrétion de gastrine. Le sucralfate semble également avoir des effets trophiques sur la muqueuse ulcérée, probablement en se liant à des facteurs de croissance et en les concentrant au niveau de l'ulcère. L'absorption systémique du sucralfate est négligeable. Une constipation survient chez 3 à 5% des patients. Le sucralfate peut se lier à d'autres médicaments et perturber leur absorption.

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