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Revue générale des gastro-entérites

Par Thomas G. Boyce, MD, MPH, Associate Professor of Pediatrics and Consultant in Pediatric Infectious Diseases and Immunology, Mayo Clinic College of Medicine

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Une gastro-entérite est une inflammation de la muqueuse de l'estomac, de l'intestin grêle et du colon. La plupart des cas sont d'origine infectieuse, mais une gastro-entérite peut également être secondaire à l'ingestion de médicaments et de toxiques chimiques (p. ex., métaux, substances végétales). L'acquisition peut être d'origine alimentaire, hydrique ou par transmission interhumaine. Aux États-Unis, 1 personne sur 6 contracte une maladies d'origine alimentaire chaque année. Les symptômes comprennent une anorexie, des nausées, des vomissements, une diarrhée et un inconfort abdominal. Le diagnostic est clinique ou par coproculture, bien que les tests immunoenzymatiques et la PCR soient cependant de plus en plus souvent utilisés. Le traitement est symptomatique, mais certaines infections bactériennes ou parasitaires nécessitent un traitement anti-infectieux spécifique.

La gastro-entérite est habituellement responsable d'un simple désagrément avec un retentissement limité. La perte d'électrolytes et de liquides n'entraîne habituellement qu'un faible retentissement chez un adulte en bonne santé, mais elle peut être grave chez les très jeunes enfants ( Déshydratation chez l'enfant), les personnes âgées, les patients au terrain altéré ou qui ont des maladies graves associées. Dans le monde, on estime que 1,5 millions d'enfants meurent chaque année de gastro-entérite infectieuse; bien qu'élevée, ce nombre représente la moitié à un quart de la mortalité précédente. L'amélioration de l'assainissement de l'eau dans de nombreuses régions du monde et une utilisation appropriée de la thérapie de réhydratation orale des nourrissons souffrant de diarrhée sont probablement responsables de cette diminution.

Étiologie

Les gastro-entérites infectieuses peuvent être provoquées par des virus, des bactéries ou des parasites. Plusieurs de ces agents infectieux sont décrits plus loin dans le chapitre traitant des maladies infectieuses.

Virus

Les virus le plus souvent impliqués sont les suivants

  • Rotavirus

  • Norovirus

Les virus sont la cause la plus fréquente de gastro-entérite aux États-Unis. Ils infectent les entérocytes des villosités de l'intestin grêle. La conséquence est une transsudation de liquides et d’électrolytes dans la lumière intestinale; parfois, une mauvaise absorption des glucides aggrave les symptômes en provoquant une diarrhée osmotique. La diarrhée est hydrique. Les diarrhées inflammatoires (dysenterie), avec la présence de GB, de globules rouges ou de sang macroscopique dans les selles, sont rares. Quatre types de virus sont à l'origine de la plupart des gastro-entérites: les rotavirus et les calicivirus (surtout le norovirus [précédemment nommée virus de Norwalk]) sont les principaux responsables, suivis par les astrovirus et les adénovirus entériques.

Les rotavirus sont la cause la plus fréquente des diarrhées graves sporadiques responsables de déshydratation au cours de la petite enfance (pic d'incidence entre 3 et 15 mois). Les rotavirus sont hautement contagieux; la plupart des infections sont liées à une transmission orofécale. Les adultes peuvent être infectés par contact étroit avec un nourrisson malade. Le retentissement de la maladie est minime chez l'adulte. L'incubation dure de 1 à 3 jours. Dans les zones tempérées, les infections surviennent majoritairement en hiver. Chaque année aux États-Unis, une vague d'infections à rotavirus débute dans le Sud-Ouest en novembre et s'achève au Nord-Est en mars.

Les norovirus contaminent le plus souvent les enfants plus âgés et les adultes. Les infections se produisent toute l'année, dont 80% entre novembre et avril. Les norovirus sont la principale cause de gastro-entérites virales sporadiques chez l’adulte et de gastro-entérites virales épidémiques dans toutes les classes d’âge; de grandes épidémies d'origine hydrique et alimentaire peuvent survenir. La transmission interhumaine est également possible car le virus est hautement contagieux. Ce virus provoque la plupart des cas d'épidémies de gastro-entérite à bord des navires de croisière et dans les centres de long séjour. L'incubation dure de 24 à 48 h.

Les astrovirus peuvent infecter toutes les classes d'âge, mais ils touchent habituellement les nourrissons et les jeunes enfants. L'infection est plus fréquente en hiver. La transmission se fait par voie orofécale. L'incubation dure de 3 à 4 jours.

Les adénovirus sont la 4e cause par ordre de fréquence de gastro-entérite virale au cours de l’enfance. Les infections surviennent toute l'année, avec une légère augmentation en été. Les enfants de < 2 ans sont principalement touchés. La transmission se fait par voie orofécale. L'incubation dure de 3 à 10 jours.

Chez les immunodéprimés, d'autres virus (p. ex., cytomégalovirus, entérovirus) peuvent entraîner des gastro-entérites.

Bactéries

Les bactéries le plus souvent impliquées sont

  • Salmonella

  • Campylobacter

  • Shigella

  • Escherichia coli (en particulier le sérotype O157:H7)

  • Clostridium difficile

Les gastro-entérites bactériennes sont moins fréquentes que celles d'origine virale. Les bactéries entraînent des gastro-entérites par plusieurs mécanismes. Certaines espèces (p. ex., Vibrio cholerae, les souches entérotoxinogènes d'E. coli) adhèrent à la muqueuse intestinale sans l'envahir et produisent des entérotoxines. Ces toxines altèrent l'absorption intestinale et provoquent, en stimulant l'adénylate cyclase, une sécrétion d'électrolytes et d'eau responsable d'une diarrhée hydrique. C. difficile produit une toxine similaire ( Diarrhée induite par Clostridium difficile).

Certaines bactéries (p. ex., Staphylococcus aureus,Bacillus cereus,Clostridium perfringens, Intoxication alimentaire à Clostridium perfringens) produisent une exotoxine qui est ingérée avec la nourriture contaminée. L'exotoxine peut entraîner une gastro-entérite sans infection bactérienne active concomitante. Ces toxines induisent généralement des nausées brutales, des vomissements et une diarrhée dans les 12 h qui suivent l'ingestion de la nourriture contaminée. Les symptômes s'atténuent dans les 36 h.

D'autres bactéries (p. ex., Shigella,Salmonella,Campylobacter, certains sous-type d'E. coli, Bacilles Gram négatifs) envahissent la muqueuse de l'intestin grêle ou du côlon et entraînent des ulcérations microscopiques, des hémorragies, une exsudation de liquides riches en protéines et une sécrétion d'eau et d'électrolytes. Le mécanisme invasif et ses conséquences peuvent survenir qu'il y ait ou non production d'une entérotoxine par le microrganisme. La diarrhée qui en résulte contient des GB, des globules rouges et parfois du sang macroscopique.

Salmonella et Campylobacter sont les bactéries le plus souvent en cause aux États-Unis. Ces deux infections sont le plus souvent contractées après ingestion de volailles insuffisamment cuites; le lait non pasteurisé est également une source possible de contamination. Campylobacter est parfois transmis par des chiens ou des chats qui ont une diarrhée. Salmonella peut être transmis par la consommation d'œufs peu cuits et par contact avec des reptiles, des oiseaux ou des amphibiens. Les espèces de Shigella sont la 3e cause de diarrhée bactérienne la plus fréquente aux États-Unis et sont habituellement transmises d'homme à homme, bien que des épidémies véhiculées par l'alimentation existent. Shigella dysenteriae de type 1 (non présente aux États-Unis) produit une shigatoxine qui peut engendrer un syndrome urémique et hémolytique ( Purpura thrombotique thrombopénique et syndrome hémolytique-urémique).

Différents sous-types d'E. coli sont responsables de diarrhée. L'épidémiologie et les manifestations cliniques varient beaucoup en fonction des sous-types en cause: (1) E. coli entérohémorragiques est le sous-type le plus impliqué sur le plan clinique aux États-Unis. Il produit une shigatoxine qui entraîne une diarrhée hémorragique (colite hémorragique). E. coli O157:H7 est la souche la plus fréquente de ce sous-type aux États-Unis ( Infection par Escherichia coli O157:H7 et autres E. coli entérohémorragiques (EHEC)). Le steack haché insuffisamment cuit, le lait non pasteurisé, les jus et l'eau contaminés sont des sources possibles. La transmission interhumaine est fréquente dans les centres de soins de jour. Des épidémies associées à l'exposition à l'eau dans des lieux récréatifs (p. ex., piscines, lacs, parcs aquatiques) ont également été signalées. Le syndrome hémolytique et urémique est une complication grave qui se développe dans 2 à 7% des cas, le plus souvent chez les jeunes et les personnes âgées. (2) E. coli entérotoxinogène produit deux toxines (dont une semblable à la toxine du choléra) qui entraînent une diarrhée hydrique. Ce sous-type est la cause la plus fréquente de la diarrhée du voyageur parmi les sujets se rendant dans les pays en voie de développement. (3) E. coli entéropathogène provoque une diarrhée hydrique. Ce sous-type, autrefois cause fréquente d'épidémies de diarrhée dans les garderies, est à présent rare. (4) E. coli entéro-invasif entraîne une diarrhée sanglante ou non, principalement dans les pays en voie de développement. Elle est rare aux États-Unis.

Autrefois, l'infection par C. difficile se produisait presque exclusivement chez les patients hospitalisés recevant des antibiotiques. Avec l'émergence de la souche NAP1 hypervirulente aux États-Unis à la fin des années 2000, de nombreux cas en ville se produisent à présent.

Plusieurs autres bactéries peuvent provoquer des gastro-entérites, mais la plupart sont rares aux États-Unis. Yersinia enterocolitica ( Peste et autres infections à Yersinia) peut être responsable de gastro-entérites ou d'un syndrome pseudo-appendiculaire. Elle est transmise par la viande de porc mal cuite, le lait non pasteurisé ou de l'eau contaminée. Plusieurs espèces de Vibrio (p. ex., V. parahaemolyticus, Infections à Vibrio non cholérique) provoquent des diarrhées après ingestion de fruits/produits de la mer insuffisamment cuits. V. cholerae ( Choléra) provoque parfois une diarrhée sévère responsable d'une déshydratation dans les pays en voie de développement et est un sujet de préoccupation particulier après des catastrophes naturelles ou dans les camps de réfugiés. Listeria provoque une gastro-entérite d'origine alimentaire ( Listériose). Aeromonas peut être contracté en nageant dans de l'eau douce ou saumâtre contaminée, ou en buvant. Plesiomonas shigelloides peut provoquer une diarrhée après consommation de crustacés crus ou lors d'un séjour en zone tropicale des pays en voie de développement.

Parasites

Les parasites le plus souvent en cause sont

  • Giardia

  • Cryptosporidium

Certains parasites intestinaux, notamment Giardia intestinalis (lamblia, Giardiase), envahissent ou adhérent à la muqueuse intestinale, entraînant des nausées, des vomissements, de la diarrhée et une sensation de malaise. La giardiase est présente partout aux États-Unis et dans le monde. L'infestation peut devenir chronique et entraîner un syndrome de malabsorption. La contamination est habituellement interhumaine (souvent dans des crèches) ou véhiculée par de l'eau contaminée.

Cryptosporidium parvum ( Cryptosporidiose) provoque une diarrhée aqueuse, parfois accompagnée de crampes abdominales, de nausées et de vomissements. Chez les patients en bonne santé, la maladie est de résolution spontanée, durant moins de 2 semaines. Chez les patients immunodéprimés, la maladie peut être sévère, entraînant des pertes électrolytiques et liquidiennes conséquentes. Cryptosporidium est généralement transmis par de l'eau contaminée. Il n'est pas facilement tué par le chlore et est la cause la plus courante de maladie d'origine hydrique due aux loisirs aux États-Unis, représentant environ les trois quarts des épidémines.

D'autres parasites peuvent provoquer des symptômes superposables aux cryptosporidioses, tels que Cyclospora cayetanensis et, chez les immunodéprimés, Cystoisospora (Isospora) belli, et de très nombreux autres parasites classés parmi les microsporidies (p. ex., Enterocytozoon bieneusi, Encephalitozoon intestinalis). Entamoeba histolytica (amibiase, Amibiase) est une cause fréquente de diarrhée subaiguë hémorragique dans les pays en voie de développement mais est rare aux États-Unis.

Symptomatologie

Le caractère et la gravité des symptômes varient. Habituellement, le début est brutal, avec une anorexie, des nausées, des vomissements, des crampes abdominales et une diarrhée (avec ou sans présence de sang et de mucus). Une sensation de malaise, des myalgies et une prostration peuvent survenir. L’abdomen peut être météorisé et sensible à la palpation; dans les cas graves, une défense pariétale est possible. Les anses intestinales distendues par les gaz peuvent être palpables. Des bruits intestinaux hyperactifs (borborygmes) sont présents à l'auscultation même sans diarrhée (caractéristique différentielle importante par rapport à un iléus paralytique, dans lequel les sons provenant des intestins sont absents ou diminués). Des vomissements persistants et la diarrhée peuvent entraîner une perte liquidienne intravasculaire responsable d'une hypotension et d'une tachycardie. Dans les cas sévères, un choc apparaît, associé à un collapsus vasculaire et à une insuffisance rénale oligoanurique.

Si les vomissements sont le mécanisme principal des pertes hydriques, une alcalose métabolique avec hypochlorémie peut survenir. Si la diarrhée est au premier plan, l'acidose est plus probable. Les vomissements et la diarrhée peuvent tous les deux provoquer une hypokaliémie. Une hyponatrémie est possible, en particulier si des liquides hypotoniques sont utilisés pour la réhydratation.

Dans les infections virales, la diarrhée hydrique est le symptôme le plus fréquent; les selles contiennent rarement du mucus et du sang. La gastro-entérite à rotavirus chez les nourrissons et les jeunes enfants peut durer de 5 à 7 jours. Des vomissements sont présents chez 90% des patients et une fièvre > 39° C survient dans environ 30% des cas. Habituellement, les norovirus entraînent des vomissements à début brutal, des crampes abdominales et une diarrhée, avec des symptômes n'excédant pas 1 à 2 jours. Chez l'enfant, les vomissements sont plus importants que la diarrhée, alors que chez l'adulte, la diarrhée prédomine généralement. Le patient peut également avoir de la fièvre, des céphalées et des myalgies. Une caractéristique de la gastro-entérite à adénovirus est l'évolution prolongée de la diarrhée durant 1 à 2 semaines. Les nourrissons et les enfants atteints peuvent présenter des vomissements modérés qui débutent en général 1 à 2 jours après le début de la diarrhée. Une fébricule est observée chez près de 50% des patients. Les astrovirus induisent un syndrome semblable à une infection modérée à rotavirus.

Les bactéries qui entraînent une maladie invasive (p. ex., Shigella,Salmonella) sont plus susceptibles d'entraîner de la fièvre, une prostration et une diarrhée hémorragique. L'infection par E. coli O157:H7 débute généralement par une diarrhée aqueuse pendant 1 à 2 jours, suivie d'une diarrhée sanglante. La fièvre est absente ou peu élevée. Le spectre des maladies dues à l'infection par C. difficile va de crampes abdominales et de diarrhées muqueuses légères à de sévères rectocolites hémorragiques et à un choc. Les bactéries produisant une entérotoxine (p. ex., S. aureus,B. cereus,C. perfringens) entraînent habituellement une diarrhée hydrique.

Les infections parasitaires causent généralement une diarrhée subaiguë ou chronique. La plupart provoquent une diarrhée non sanglante; à l’exception de E. histolytica, qui provoque une dysenterie amibienne. Une fatigue et un amaigrissement sont fréquents lorsque la diarrhée persiste.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Examens de selles dans certaines indications

D'autres troubles digestifs qui entraînent des symptômes semblables (p. ex., appendicite, cholécystite, rectocolite hémorragique) doivent être éliminés. Les éléments en faveur d’une gastro-entérite sont une diarrhée hydrique abondante; l’ingestion d’aliments potentiellement contaminés (en particulier pendant une épidémie connue), d’eau de surface non traitée ou d’un produit connu comme irritant gastro-intestinal; un voyage récent; ou un contact avec certains animaux ou avec des sujets atteints de la même maladie. La diarrhée due à E. coli O157:H7 est plus souvent considérée comme une maladie hémorragique qu'un processus infectieux, se manifestant par une hémorragie gastro-intestinale avec des selles peu abondantes ou absentes. Le syndrome hémolytique et urémique s'exprime par une insuffisance rénale et une anémie hémolytique ( Purpura thrombotique thrombopénique et syndrome hémolytique-urémique). La prise récente d'antibiotiques po (dans les 3 derniers mois) amène à suspecter une infection à C. difficile ( Diarrhée induite par Clostridium difficile). Cependant, environ un quart des porteurs d'une infection à C. difficile n'ont pas d'anamnèse d'utilisation récente d'antibiotiques.

Examens des selles

Si le toucher rectal montre une hémorragie occulte ou si une diarrhée hydrique persiste > 48 h, un examen des selles (à la recherche de GB, d'œufs et de parasites) et une coproculture sont indiqués. Cependant, le test immunoenzymatique de détection des Ag de la cryptosporidiose ou de la giardiase sur les selles a une sensibilité plus élevée. Les infections à rotavirus et à adénovirus entériques peuvent être diagnostiquées en utilisant des tests rapides, disponibles dans le commerce, qui identifient l'Ag viral dans les selles, mais ils ne sont généralement utilisés que pour documenter une épidémie. Le norovirus peut être détecté par PCR dans des laboratoires de référence; cet examen est parfois indiqué pour déterminer la cause de la diarrhée persistante chez un patient immunodéprimé.

Tous les patients qui présentent une diarrhée hémorragique doivent subir une recherche d'E. coli O157:H7, de même que les patients présentant une diarrhée non hémorragique pendant une épidémie connue. Des cultures spécifiques doivent être demandées car ce microrganisme n'est pas identifié par les milieux de coproculture standards. Un dosage enzymatique rapide pour la détection des shigatoxines dans les selles peut être proposé en alternative; une réaction positive indique une infection par E. coli O157:H7 ou par un des autres sérotypes entérohémorragiques de E. coli. (Note: les Shigella ne produisent pas de shigatoxine aux États-Unis.) Cependant, le dosage enzymatique rapide n'est pas aussi sensible que la culture. La PCR est utilisée pour détecter la toxine Shiga dans certains centres.

En cas de diarrhée sanglante macroscopique de l'adulte, une sigmoïdoscopie avec culture et biopsies doit habituellement être pratiquée. L'aspect de la muqueuse du côlon permet de diagnostiquer une dysenterie amibienne, une shigellose et une infection à E. coli O157:H7, tout en notant qu'une rectocolite hémorragique peut entraîner des lésions similaires.

Les patients qui ont des antécédents de prise récente d'antibiotiques ou d'autres facteurs de risque d'infection à C. difficile (p. ex., une maladie intestinale inflammatoire, une prise d'inhibiteurs de la pompe à protons) doivent bénéficier d'un examen des selles à la recherche de la toxine de C. difficile, mais les tests doivent également être effectués chez les patients qui ont des maladies sévères, même en l'absence de ces facteurs de risque, car environ 25% des cas d'infection à C. difficile sont actuellement observés chez des sujets qui n'ont pas de facteurs de risque identifiés. Historiquement, des tests immunoenzymatiques pour les toxines A et B ont été utilisés pour diagnostiquer l'infection à C. difficile. Cependant, les tests d'amplification des acides nucléiques ciblant un des gènes des toxines de C. difficile ou de leurs régulateurs a été démontre avoir une sensibilité plus élevée et sont à présent les tests diagnostiques de choix.

Tests sanguins

Un ionogramme, l'urée et la créatinine sériques doivent être dosés afin d'évaluer l'hydratation et l'équilibre acido-basique chez les patients sévèrement atteints. La NFS n'est pas spécifique, une éosinophilie peut orienter vers une infection parasitaire. Des examens de la fonction rénale et une NFS doivent être effectués environ une semaine après le début des symptômes chez les patients porteurs d'E. coli O157:H7 pour détecter l'apparition précoce du syndrome hémolytique et urémique.

Traitement

  • Réhydratation orale ou IV

  • Possibilité d'utiliser des antidiarrhéiques en l'absence d'infection par C. difficile ou E. coli O157:H7

  • Antibiothérapie réservée à des cas sélectionnés

Un traitement symptomatique suffit chez la plupart des patients. Un repos au lit et un accès aisé aux toilettes ou à un pot de chambre sont souhaitables. Des solutés oraux associant glucose et électrolytes ou des bouillons peuvent éviter une déshydratation ou traiter une déshydratation modérée. Même s'il vomit, le patient doit boire fréquemment de petites quantités de ces liquides: les vomissements peuvent diminuer après remplissage vasculaire. Chez les patients infectés par E. coli O157:H7, une réhydratation avec des solutés isotoniques par voie IV peut atténuer la gravité des lésions rénales consécutives au syndrome hémolytique et urémique. Les enfants peuvent se déshydrater plus rapidement et doivent bénéficier d'une réhydratation adéquate (plusieurs solutés sont disponibles dans le commerce, Réhydratation orale). Les boissons gazeuses ou les boissons pour sportifs ont un rapport glucose-Na incorrect et ne sont donc pas adaptées chez l'enfant de < 5 ans. Si l'enfant est nourri au sein, l'allaitement doit être poursuivi. Si les vomissements persistent ou si la déshydratation devient importante, un remplissage vasculaire IV associé à des électrolytes est nécessaire ( Réanimation volémique intraveineuse).

Lorsque le patient tolère les boissons sans vomir et que l'appétit revient, l'alimentation peut être progressivement réintroduite. Il n'existe aucun bénéfice démontré à la prescription d'un régime allégé (p. ex., céréales, gélatine, bananes, pain grillé). Certains patients développent une intolérance temporaire au lactose.

Les médicaments antidiarrhéiques sont sans danger chez les patients de > 2 ans qui ont une diarrhée hydrique (démontrée par l'absence de sang dans les selles). Cependant, les antidiarrhéiques peuvent entraîner une aggravation en cas d'infection à C. difficile ou à E. coli O157:H7 et ne doivent donc pas être administrés en cas de prise récente d'antibiotiques ou de présence de sang dans les selles, dans l'attente d'un diagnostic spécifique. Les antidiarrhéiques efficaces comprennent le lopéramide à la dose initiale de 4 mg po, puis 2 mg po après chaque selle suivante (avec un maximum de 6 doses/jour ou de 16 mg/jour) ou le diphénoxylate 2,5 à 5 mg tid ou qid en comprimé ou soluté. Chez les enfants, le lopéramide est utilisé. La dose chez l'enfant de 13 à 20 kg est de 1 mg po tid; chez l'enfant de 20 à 30 kg, 2 mg po bid; et chez l'enfant de > 30 kg, jusqu'à 12 ans, 2 mg po tid. Les adultes et les enfants de ≥ 12 ans peuvent recevoir 4 mg po après la première selle liquide puis 2 mg après chaque selle liquide ultérieure, ne pas dépasser 16 mg sur une période de 24 h.

Si les vomissements sont graves et qu'une étiologie chirurgicale a été exclue, un antiémétique peut être bénéfique. Les médicaments utiles chez l'adulte comprennent la prochlorpérazine 5 à 10 mg IV tid ou qid, ou 25 mg par voie rectale bid; et la prométhazine 12,5 à 25 mg IM tid ou qid, ou 25 à 50 mg par voie rectale qid. Ces médicaments doivent être évités chez l'enfant du fait de l'absence d'efficacité démontrée et d'une incidence élevée de réactions dystoniques. L'ondansétron est sûr et efficace et diminue les nausées et les vomissements chez les enfants et chez l'adulte, y compris en cas de gastro-entérite; il est disponible sous forme de comprimés standards, de pilule se désintégrant dans la bouche, ou de formulation IV. La dose chez l'enfant de ≥ 2 ans est de 0,15 mg/kg po ou IV tid, avec une dose unique maximale de 8 mg. La dose pour les adultes est de 4 ou 8 mg po ou IV tid.

Bien que les probiotiques semblent raccourcir brièvement la durée de la diarrhée, il existe des preuves suffisantes indiquant qu'ils modifient des sujets importants (p. ex., ils réduisent le besoin de réhydratation IV et/ou d'hospitalisation) en faveur de leur utilisation en routine dans le traitement ou la prévention des diarrhées infectieuses.

Antimicrobiens

Une antibiothérapie à l'aveugle n'est en général pas conseillée sauf dans certains cas de diarrhée du voyageur ou lors d'une forte suspicion d'infection à Shigella ou Campylobacter (p. ex., contact avec un cas). Sinon, il faut attendre les résultats de la coproculture pour administrer un traitement antibiotique, en particulier chez l'enfant, chez qui le risque d'infection à E. coli O157:H7 est plus élevé (les antibiotiques augmentent le risque de syndrome hémolytique et urémique chez les patients infectés par E. coli O157:H7).

En cas de gastro-entérites bactériennes prouvées, les antibiotiques ne sont pas toujours nécessaires. Ils sont pas utiles en cas d'infection à Salmonella et prolongent la durée du portage dans les selles. Les patients immunodéprimés, les nouveau-nés et les patients qui présentent une bactériémie à Salmonella constituent des exceptions. Les antibiotiques sont également peu efficaces contre les gastro-entérites à mécanisme toxique (p. ex., S. aureus,B. cereus,C. perfringens). L'utilisation non raisonnée des antibiotiques favorise l'émergence de microrganismes résistants. Cependant, certaines infections requièrent une antibiothérapie (voir Antibiotiques oraux indiqués dans les gastro-entérites infectieuses*).

Prise en charge initiale des colite à C. difficile implique l'arrêt de l'antibiotique responsable si possible. Les cas bénins sont traités par métronidazole po. Les cas plus sévères doivent être traités par la vancomycine po. Malheureusement, les récidives sont fréquentes dans chacun des protocoles, survenant chez environ 20% des patients. Un nouveau médicament, la fidaxomicine, est susceptible d'induire un taux de rechute légèrement inférieur, mais il est coûteux. De nombreux centres utilisent la transplantation fécale microbienne en cas de récidives multiples de colites à C. difficile. Ce traitement a été démontré sûr et efficace ( Diarrhée induite par Clostridium difficile).

Dans la cryptosporidiose, le nitazoxanide peut être utile chez l'enfant immunocompétent. La posologie est de 100 mg po bid chez l'enfant de 1 à 3 ans, 200 mg po bid chez l'enfant de 4 à 11 ans et de 500 mg po bid chez l'enfant de 12 ans et les adultes.

Antibiotiques oraux indiqués dans les gastro-entérites infectieuses*

Microrganisme

Antibiotique

Posologie adulte

Posologie pédiatrique

Vibrio cholerae

Ciprofloxacine

1 g 1 fois

NA

Doxycycline

300 mg en dose unique

6 mg/kg dose unique

TMP/SMX

1 comprimé double dose bid pendant 3 jours

4–6 mg/kg bid pendant 5 jours

Clostridium difficile

Métronidazole

250 mg qid ou 500 mg tid pendant 10 jours

7,5 mg/kg qid pendant 10–14 jours

Vancomycine

125–250 mg qid pendant 10 jours

10 mg/kg qid pendant 10–14 jours

Fidaxomicine

200 mg bid pendant 10 jours

NA

Shigella

Ciprofloxacine

500 mg bid pendant 5 jours

NA

TMP/SMX

1 Comprimé double dose bid

4–6 mg/kg bid pendant 5 jours

Giardia intestinalis (lamblia)

Métronidazole

250 mg tid pendant 5 jours

10 mg/kg tid pendant 7–10 jours (maximum 750 mg/jour)

Nitazoxanide

500 mg bid pendant 3 jours

1–3 ans: 100 mg bid pendant 3 jours

4–11 ans: 200 mg bid pendant 3 jours

12 ans: 500 mg bid pendant 3 jours

Entamoeba histolytica

Métronidazole §

750 mg tid pendant 5–10 jours

12–16 mg/kg tid pendant 10 jours (maximum 750 mg/jour)

Campylobacter jejuni

Azithromycine

500 mg 1 fois/jour pendant 3 jours

10 mg/kg 1 fois/jour pendant 3 jours

Ciprofloxacine

500 mg 1 fois/jour pendant 5 jours

NA

*Les antibiotiques ne sont pas indiqués dans la plupart des cas mais peuvent être utilisés en complément d'une hydratation par voie IV pour traiter des infections provoquées par des microrganismes spécifiques.

Le métronidazole ne doit pas être administré aux enfants de < 8 ans et aux femmes enceintes.

La dose est basée sur celle de la composante triméthoprime.

§Le traitement doit être complété par de l'iodoquinol 10–13 mg/kg tid pendant 20 jours ou de la paromomycine 500 mg po tid pendant 7 jours.

NA = non applicable; TMP/SMX = triméthoprime/sulfaméthoxazole.

Prévention

Deux vaccins oraux à rotavirus humain vivant atténué sont disponibles, sûrs et efficaces contre la majorité des souches responsables de maladies. La vaccination anti-rotavirus fait partie du calendrier vaccinal recommandé chez les nourrissons ( Calendrier vaccinal recommandé de 0 à 6 ans).

La prévention des infections est rendue difficile par la fréquence des infections asymptomatiques et la facilité avec laquelle de nombreux agents infectieux, en particulier les virus, sont transmis d'une personne à l'autre. En général, des procédures appropriées pour la manipulation et la préparation de la nourriture doivent être suivies. Les voyageurs ( Diarrhée du voyageur) doivent éviter les aliments et les boissons potentiellement contaminés.

Pour prévenir les infections d'origine hydrique acquises lors d'activités de loisirs, les sujets ne doivent pas se baigner en cas de diarrhée. Les couches des nourrissons et des jeunes enfants doivent être fréquemment vérifiées, et changées dans une salle de bains et non près de l'eau. Les nageurs doivent éviter d'avaler l'eau quand ils nagent.

Les nourrissons et autres sujets immunodéprimés sont particulièrement prédisposés à développer des salmonelloses graves et ne doivent pas être exposés aux reptiles, oiseaux ou aux amphibiens, qui portent souvent des Salmonella.

L'allaitement fournit une protection partielle aux nouveau-nés et aux nourrissons. Les soignants doivent se laver scrupuleusement les mains avec de l'eau et du savon après avoir changé les couches, et les surfaces utilisées pour les changes doivent être désinfectées avec une solution de javel fraîchement préparée et diluée au 1:64 (1/4 de tasse diluée dans 4 L d'eau). Les enfants qui ont une diarrhée doivent être exclus des garderies pendant la durée des symptômes. Les enfants infectés par E. coli entérohémorragique ou par Shigella doivent également avoir deux coprocultures négatives avant de pouvoir réintégrer l'établissement.

Ressources dans cet article