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Revue générale des hémorragies gastro-intestinales

Par Parswa Ansari, MD, Department of Surgery, Lenox Hill Hospital, New York

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Une hémorragie gastro-intestinale peut se produire à un niveau quelconque du tube digestif, de la bouche jusqu'à l'anus et être visible ou occulte. Les manifestations dépendent de la localisation et du débit de l'hémorragie.

L'hématémèse est un vomissement de sang rouge, qui correspond à une hémorragie de la partie supérieure de l'appareil digestif, habituellement à partir d'une artère ou d'une varice. Les vomissements " marc de café " sont des vomissements marron foncé, granuleux qui ressemblent au marc de café. Ils résultent de saignements gastro-intestinaux hauts situés qui ont ralenti ou ont cessé, avec conversion de l'Hb rouge au brun de l'hématine par l'acide gastrique.

Les rectorragies sont l'évacuation de sang rouge par l'anus, provenant habituellement d'une hémorragie de la partie terminale du tube digestif, mais peuvent résulter également d'une hémorragie importante du tube digestif haut avec accélération du transit intestinal.

Un méléna correspond à l'extériorisation de selles noires par l'anus et témoigne généralement d'une hémorragie de la partie supérieure de l'appareil digestif, mais une hémorragie venant de l'intestin grêle ou du côlon droit peut également en être la cause. Environ 100 à 200 mL de sang dans le tube digestif haut est nécessaire pour provoquer un méléna, qui peut persister pendant plusieurs jours après l'arrêt de l'hémorragie. Des selles noires dans lesquelles la recherche de sang occulte est négative peuvent être dues à l'ingestion de fer, de bismuth ou de divers aliments et ne doivent pas être confondues avec un méléna.

Un saignement chronique occulte peut provenir de n'importe quelle localisation du tube digestif et est décelable par la réalisation d'un test chimique spécifique dans les selles. Des hémorragies aiguës et graves peuvent également provenir de n'importe quelle localisation du tube digestif. Les patients peuvent présenter initialement des signes de choc. Les patients présentant une cardiopathie ischémique peuvent développer un angor ou un infarctus du myocarde en raison de l'hypoperfusion coroanrienne.

Une hémorragie gastro-intestinale peut déclencher une encéphalopathie hépatique ( Encéphalopathie portosystémique) ou un syndrome hépatorénal (insuffisance rénale secondaire à une insuffisance hépatique) en cas de cirrhose, ( Troubles rénaux et hydro-électrolytiques).

Étiologie

De nombreuses causes existent (v. Causes fréquentes d'hémorragie gastro-intestinale), et sont classées en fonction de leur origine, tractus digestif haut (au-dessus de l'angle de Treitz), côlon et intestin grêle.

L'hémorragie, quelle qu'en soit la cause, est plus probable et potentiellement plus sévère, en cas d'atteinte hépatique chronique (p. ex., d'origine alcoolique ou due à une hépatite chronique) ou de troubles héréditaires de la coagulation ou de prise de certains médicaments. Les médicaments associés à une hémorragie gastro-intestinale comprennent les anticoagulants (p. ex., héparine, warfarine, coumadine), ceux touchant la fonction plaquettaire (p. ex., aspirine et AINS, clopidogrel, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) et ceux qui affectent les défenses de la muqueuse (p. ex., AINS).

Causes fréquentes d'hémorragie gastro-intestinale

Tractus digestif haut

Ulcère duodénal (20–30%)

Érosions gastriques ou duodénales (20–30%)

Varices (15–20%)

Ulcère gastrique (10–20%)

Déchirure de Mallory-Weiss (5–10%)

Œsophagite érosive (5–10%)

Angiome (5–10%)

Malformation artérioveineuse (< 5%)

Tumeurs stromales gastro-intestinales

Tractus digestif bas (les pourcentages varient selon la classe d'âge considérée)

Fissures anales

Angiodysplasies (ectasie vasculaires)

Colite: radique, ischémique, infectieuse

Cancer du côlon

Polypes coliques

Maladie diverticulaire

Maladie intestinale inflammatoire chronique: rectocolite hémorragique/maladie de Crohn

Hémorroïdes internes

Lésions de l'intestin grêle (rare)

Angiomes-angiodysplasies

Malformations artérioveineuses

Diverticule de Meckel

Tumeurs

Bilan

La stabilisation avec protection des voies respiratoires, remplissage vasculaire IV, ou des transfusions est essentielle avant et pendant les investigations diagnostiques.

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit essayer d'établir la quantité et la fréquence des saignements. Cependant, la quantité peut être difficile à évaluer car même de petites quantités de sang (5 à 10 mL) dans l'eau de la cuvette des toilettes peuvent donner une couleur rouge opaque, et parce que des quantités modestes de sang dans les vomissements peuvent sembler énormes à un patient anxieux. Cependant, on peut le plus souvent distinguer quelques traces de sang, de quelques cuillères à café de sang et de volumineux caillots.

Il faut interroger les patients qui présentent une hématémèse afin de savoir si le saignement était présent dès les premiers vomissements ou après un (ou plusieurs) vomissement alimentaire non sanglant.

Il faut interroger les patients qui présentent des rectorragies afin de savoir s’il s’agit de sang frais rouge pur; ou mélangé aux selles, à du pus ou du mucus; ou si les selles étaient simplement recouvertes de filets de sang. Il faut interroger ceux présentant une diarrhée sanglante, sur la notion de voyage ou toute autre situation d'exposition à un agent pathogène.

La revue des symptômes doit comprendre la recherche d'une gêne abdominale, d'une perte de poids, de saignement récents comme les ecchymoses, des résultats de coloscopies antérieures et des symptômes de l'anémie (p. ex., asthénie, fatigabilité, vertige).

La recherche des antécédents médicaux doit comprendre celle de saignements gastro-intestinaux antérieurs (diagnostiqués ou non); de maladie intestinale inflammatoire chronique connue, de troubles de la crase sanguine, de maladies hépatiques; et de médicaments qui augmentent la probabilité de saignement ou de maladie chronique du foie (p. ex., l'alcool).

Examen clinique

L'examen général se concentre sur les constantes vitales et sur tout autre signe de choc ou d'hypovolémie (p. ex., tachycardie, tachypnée, pâleur, diaphorèse, oligurie, confusion) et les signes d'anémie (p. ex., pâleur, sueurs). Le patient qui présente une hémorragie modérée peut n'avoir qu'une tachycardie minime (fréquence cardiaque > 100). Des modifications orthostatiques du pouls (une modification > 10 bpm) ou de la PA (une baisse 10 mmHg) sont souvent observées après une perte aiguë de 2 unités de sang. Cependant, les mesures orthostatiques sont peu adaptées en cas d'hémorragie sévère (elles peuvent entraîner une syncope) et peu sensibles et spécifiques pour mesurer la volémie en cas d'hémorragie modérée, en particulier chez le patient âgé.

Les stigmates extérieurs des troubles hémorragiques (p. ex., pétéchies, ecchymoses) sont recherchés, ainsi que des signes de maladie chronique du foie (p. ex., angiomes stellaires, ascite, érythème palmaire) et d'hypertension portale (p. ex., splénomégalie, circulation veineuse collatérale abdominale).

Un toucher rectal est nécessaire pour définir la couleur des selles, et rechercher une masse anorectale. L'anuscopie est effectuée afin de diagnostiquer des hémorroïdes pathologiques ou une fissure anale. Les tests chimiques de recherche spécifique de sang occulte dans les selles peuvent terminer l'examen lorsque le sang n'est pas macroscopiquement présent.

Signes d'alarme

Plusieurs signes suggèrent une hypovolémie ou un choc hémorragique:

  • Syncope

  • Hypotension

  • Pâleur

  • Transpiration

  • Tachycardie

Interprétation des signes

L’anamnèse et l’examen clinique suggèrent un diagnostic chez environ 50% des patients, néanmoins les signes sont rarement concluants pour le diagnostic et les examens complémentaires sont nécessaires pour confirmer le diagnostic.

Une gêne abdominale épigastrique soulagée par l'alimentation ou les antiacides évoque un ulcère gastroduodénal. Cependant, dans de nombreux cas d'hémorragie ulcéreuse, on ne retrouve pas d'antécédents douloureux. Une perte de poids et une anorexie, avec ou sans anomalie des selles, suggèrent un cancer digestif. Des antécédents de cirrhose ou d'hépatite chronique évoquent des varices œsophagiennes. Une dysphagie évoque un cancer ou une sténose de l'œsophage. Des vomissements ou des efforts de vomissements avant le début de l’hémorragie évoquent un syndrome de Mallory-Weiss, bien que, dans près de 50% des cas, ces prodromes soient absents.

Un antécédent d'hémorragie (p. ex., purpura, ecchymose, hématurie) peut évoquer une diathèse hémorragique (p. ex., hémophilie, insuffisance hépato-cellulaire). Une diarrhée sanglante, fébrile et des douleurs abdominales suggèrent une colite ischémique, une maladie intestinale inflammatoire (p. ex., rectocolite hémorragique, maladie de Crohn) ou une colite infectieuse (p. ex., Shigella, Salmonella, Campylobacter, amibiase). Des rectorragies évoquent une diverticulose colique ou des angiodysplasies. Du sang frais sur le papier toilette ou à la surface des selles formées suggère des hémorroïdes internes ou une fissure, alors que du sang mélangé aux selles indique une source plus proximale. La présence de sang occulte dans les selles peut être le premier signe d'un cancer du côlon ou d'un polype, en particulier chez le malade > 45 ans.

La présence de sang dans le nez ou coulant vers le bas du pharynx, évoque une épistaxis comme origine de l'hémorragie. La présence d'angiomes stellaires, d'hépatosplénomégalie, d'ascite, suggère une hépatopathie chronique et donc de probables varices œsophagiennes. Malformations artérioveineuses, en particulier des muqueuses, suggèrent une télangiectasie hémorragique héréditaire (syndrome de Rendu-Osler-Weber). Les télangiectasies de la matrice de l'ongle, de la peau et du tractus gastro-intestinal peuvent être le signe d'une sclérodermie ou d'une connectivite mixte.

Examens complémentaires

Plusieurs tests sont effectués pour confirmer le diagnostic suspecté.

  • NFS, profil de coagulation et souvent autres examens sanguins

  • La mise en place d'une sonde nasogastrique sauf pour les saignements minimes rectaux

  • Endoscopie digestive haute en cas de suspicion d'hémorragie gastro-intestinale du tractus digestif haut

  • Coloscopie pour les causes basses (non clairement provoquées par des hémorroïdes)

Une NFS doit être pratiquée en cas de perte de sang de gros volume ou occulte. En cas d'hémorragies importante, des tests de la coagulation (p. ex., taux des plaquettes, TQ, TCA) et un bilan hépatique sont également nécessaires (p. ex., bilirubine, phosphatases alcalines, albumine, ASAT, ALAT). Un groupe, avec Rhésus et recherche d'agglutinines irrégulières, est effectué si un saignement est en cours. L'Hb et l'hématocrite peuvent être répétés jusqu'à q 6 h en cas d'hémorragies sévères. En outre, une ou plusieurs procédures diagnostiques sont généralement nécessaires.

Une aspiration par sonde gastrique endonasale et un lavage gastrique par la sonde doivent être pratiqués chez tout malade suspecté d'hémorragie de la partie haute du tube digestif (p. ex., hématémèse, vomissements noirâtres, méléna, hémorragies rectales massives). Une présence de sang dans l’aspiration nasogastrique indique une hémorragie active de la partie supérieure du tube digestif, mais 10% environ des malades ayant une hémorragie des voies digestives supérieures n’ont pas de traces de sang dans l’aspiration gastrique. La présence de sang noir digéré indique une hémorragie lente ou arrêtée. S’il n’y a aucun signe de saignement, et que de la bile est ramenée, la sonde nasogastrique est retirée; sinon, elle est laissée en place pour contrôler le saignement qui peut être continu ou récurrent. Un aspirât non sanglant, non bilieux est considéré comme une aspiration non diagnostique.

Une endoscopie digestive haute (examen de l'œsophage, de l'estomac et du duodénum) doit être pratiquée en cas d'hémorragie de la partie supérieure de l'appareil digestif. L'endoscopie pouvant être thérapeutique autant que diagnostique, elle doit être pratiquée rapidement en cas d'hémorragie importante, mais peut être reportée de 24 h si l'hémorragie s'arrête ou si elle est minime. Le transit baryté œso-gastro-duodénal n'a aucune indication dans l'hémorragie aiguë et le contraste utilisé peut obscurcir ultérieurement les tentatives d'angiographie. L'angiographie peut être utile pour le diagnostic d'hémorragie gastro-intestinale haute et permet certaines manœuvres thérapeutiques (p. ex., embolisation, perfusion de vasoconstricteurs).

Une sigmoïdoscopie flexible et une anuscopie rigide sont les seuls examens nécessaires à court terme devant des symptômes caractéristiques d'hémorragie hémorroïdaire. Tous les autres patients qui présentent une rectorragie doivent subir une coloscopie qui est effectuée après une préparation standard, sauf en cas d'hémorragies continues importantes. Chez ces patients, une préparation rapide (5 à 10 L de solution de polyéthylène glycol délivrée par sonde nasogastrique ou par la bouche en 3 à 4 h) permet souvent une visualisation adéquate. Lorsque la coloscopie ne peut visualiser la source et que le saignement est suffisamment rapide (> 0,5 à 1 mL/min), l'angiographie peut en localiser la source. Certains angiographistes réalisent en premier une scintigraphie afin de focaliser l'examen, parce que l'angiographie est moins sensible que la scintigraphie.

Le diagnostic d'hémorragie occulte peut être difficile, car elle peut résulter d'hémorragies situées n'importe où dans le tube digestif. L'endoscopie est la méthode diagnostique de choix dans ce cas, les symptômes déterminent si la partie supérieure ou inférieure du tube digestif doit être examinée en premier. Le lavement baryté à double contraste et la sigmoïdoscopie peuvent être utilisés pour la partie inférieure du tube, lorsque la coloscopie n'est pas possible ou est refusée par le patient. Si les résultats de l'endoscopie haute et de la coloscopie sont négatifs et que du sang occulte est toujours présent dans les selles, un TOGD avec opacification de tout l'intestin grêle, une endoscopie de l'intestin grêle (entéroscopie), une endoscopie par capsule (qui utilise une petite caméra en forme de pilule qui es avalée), une scintigraphie aux globules rouges ou aux colloïdes marqués au technétium, et une angiographie doivent être envisagés. L'endoscopie par capsule est d'une valeur limitée chez un patient qui saigne activement.

Traitement

  • Une protection des voies respiratoires sûre si nécessaire

  • Réanimation par remplissage vasculaire IV

  • Transfusion sanguine si nécessaire

  • Chez certains, angiographiques ou hémostase endoscopique

(V. aussi the American College of Gastroenterology’s practice guidelines on management of the adult patient with acute lower GI bleeding.) L'hématémèse, le méléna et les rectorragies doivent être considérés comme des urgences. L'admission en USI incluant une consultation par un chirurgien et un gastro-entérologue dans le même temps, est recommandée chez tout malade présentant une hémorragie digestive importante. Le traitement général vise à maintenir la protection des voies respiratoires et à la conservation d'une bonne hémodynamique vasculaire. L'hémostase et les traitements à entreprendre dépendent de la cause du saignement.

Voies respiratoires

Une cause majeure de morbidité et de mortalité en cas d'hémorragie active du haut appareil digestif est l'inhalation de sang et les complications respiratoires qui s'ensuivent. Pour éviter ces troubles, l'intubation endotrachéale doit être envisagée chez les patients dont le réflexe pharyngé est aboli ou chez les patients présentant des troubles de la conscience, en particulier s'ils ont besoin d'une endoscopie digestive haute.

Mesures de réanimation

Le remplissage vasculaire est débuté comme pour tout patient hypovolémique ou en choc hémorragique ( Réanimation volémique intraveineuse): on administre aux adultes sans comorbidités du sérum physiologique IV à la dose de 500 à 1000 mL, jusqu'à ce que les signes d'hypovolémie disparaissent, jusqu'à un maximum de 2 L (chez l'enfant 20 mL/kg, qui peuvent être répétés 1 fois). Le patient nécessitant plus de réanimation doit recevoir une transfusion de culots globulaires. Les transfusions se poursuivent jusqu'à ce que la volémie soit restaurée, puis sont administrées au besoin pour remplacer les pertes sanguines. La transfusion chez les patients âgés ou chez les coronaropathes peut être arrêtée lorsque l'hématocrite est stable à 30 à moins que le patient ne soit symptomatique. Le patient plus jeune ou celui qui présente une hémorragie chronique n'est généralement pas transfusé, sauf si l'hématocrite est < 23 ou en cas de symptômes, tels qu'une dyspnée ou une ischémie coronaire.

La numération plaquettaire doit être surveillée de près; une transfusion plaquettaire peut être nécessaire au cours des hémorragies sévères. Le patient qui prend des médicaments antiagrégants (p. ex., clopidogrel, aspirine) souffre d'un dysfonctionnement plaquettaire, entraînant souvent une hémorragie accrue. Une transfusion de plaquettes peut être considérée lorsque le patient qui prend ces médicaments a une hémorragie continue grave, bien que les médicaments circulants résiduels (en particulier le clopidogrel) puissent inactiver les plaquettes transfusées. Du plasma frais congelé doit être transfusé après chaque lot de 4 unités de culots de globules rouges.

Hémostase

Les hémorragies gastro-intestinales s’arrêtent spontanément chez près de 80% des patients. D'autres traitements sont nécessaires pour les autres patients. Le traitement spécifique repose sur le site d'origine de l'hémorragie. L'intervention précoce pour contrôler l'hémorragie est importante pour minimiser la mortalité, en particulier chez le patient âgé.

En cas d'ulcère gastroduodénal, l'hémorragie active ou une récidive sont traitées par un geste d'hémostase endoscopique (par clips, électrocoagulation bipolaire, injection de sérum adrénaliné, pince chaude, clips ou laser). Les vaisseaux visibles dans le fond de l'ulcère, non hémorragiques, sont également traités. Si l'endoscopie ne permet pas d'arrêter le saignement, l'embolisation angiographique du vaisseau qui saigne peut être tentée, ou la chirurgie peut être nécessaire pour suturer le site hémorragique. Si le patient a été traité médicalement pour un ulcère gastroduodénal mais présente un saignement récurrent, le chirurgien effectue une chirurgie de réduction acide ( Chirurgie) dans le même temps.

Une hémorragie en cours due à des varices œsophagiennes peut être traitée par ligature endoscopique, injection sclérosante ou une anastomose portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS, transjugular intrahepatic portosystemic shunting).

Une hémorragie grave, en cours, de la partie inférieure de l'appareil digestif due à des diverticules ou à des angiomes peut parfois être contrôlée pendant la coloscopie par électrocoagulation bipolaire, la coagulation par sonde chaude ou l'injection d'adrénaline diluée. Les polypes peuvent être enlevés par anse diathermique ou par cautérisation. Si ces méthodes sont inefficaces ou impraticables, une angiographie avec embolisation ou infusion de vasopressine peut être efficace. Cependant, les collatéralités vasculaires de l'intestin sont limitées, l'angiographie présente donc un risque d'ischémie ou d'infarctus de l'intestin à moins que l'angiographie soit réalisée par technique de cathétérisme supra-sélectif. Dans la plupart des séries publiées, le taux de complications ischémiques est < 5%. La perfusion de vasopressine permet, dans près de 80% des cas, à arrêter l’hémorragie, mais l’hémorragie récidive chez environ 50% des patients. Il existe également un risque d'HTA et d'ischémie coronarienne. En outre, l'angiographie peut être utilisée pour localiser la source d'hémorragie plus précisément. La chirurgie peut être effectuée en cas d'hémorragie continue (nécessitant > 6 unités de transfusion), mais la localisation du site de l'hémorragie est très importante. L'hémicolectomie aveugle (sans identification préopératoire du site de l'hémorragie) entraîne une mortalité plus élevée qu'une résection segmentaire dirigée et peut ne pas enlever le site de saignement; le taux de nouveau saignement est de 10%. Cependant, le bilan doit être très rapide, de sorte que la chirurgie ne soit pas inutilement retardée. Chez les patients qui ont reçu > 10 unités de culots globulaires, la mortalité est d'environ 30%.

Les hémorragies aiguës ou chroniques des hémorroïdes internes s'arrêtent spontanément dans la plupart des cas. Le patient qui présente des hémorragies réfractaires est traité lors de l'anuscopie, par ligature élastique, injections sclérosantes, coagulation ou par voie chirurgicale.

Bases de gériatrie

Chez les personnes âgées, les hémorroïdes et le cancer colorectal sont les causes les plus fréquentes d'hémorragie mineure. L'ulcère gastroduodénal, la maladie diverticulaire et les angiodysplasies sont les causes les plus fréquentes des saignements graves. Les varices hémorragiques sont moins fréquentes que chez les patients jeunes.

Une hémorragie gastro-intestinale massive est mal tolérée par les patients âgés. Le diagnostic doit être établi rapidement et le traitement doit être commencé plus tôt que chez les patients plus jeunes, qui peuvent mieux tolérer des épisodes de saignement.

Points clés

  • Des rectorragies peuvent résulter d'une hémorragie digestive haute ou basse.

  • Les modifications orthostatiques des signes vitaux sont des marqueurs non fiables d'hémorragie grave.

  • Chez environ 80% des patients, les saignements s’arrêtent spontanément; l’hémostase endoscopique est habituellement le premier choix chez les autres patients.

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