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Diverticulite

Par Michael C. DiMarino, MD, Clinical Assistant Professor, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

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La diverticulite est l'inflammation d'un diverticule, qui peut entraîner un phlegmon de la paroi intestinale, une péritonite, une perforation, des fistules ou des abcès. Le symptôme principal est une douleur abdominale. Le diagnostic repose sur la TDM. Le traitement consiste en la mise au repos de l'intestin, les antibiotiques (ciprofloxacine ou céphalosporines de 3e génération plus du métronidazole) et parfois la chirurgie.

La diverticulite apparaît lorsqu'une micro ou une macroperforation se développent dans un diverticule, libérant des bactéries intestinales. L’inflammation qui en résulte reste localisée chez près de 75% des patients. Les 25% restants peuvent développer un abcès, une perforation en péritoine libre, des occlusions intestinales ou des fistules. Les fistules les plus fréquentes impliquent la vessie mais également éventuellement l'intestin grêle, l'utérus, le vagin, la paroi abdominale ou même la cuisse.

La diverticulite est plus grave chez la personne âgée, en particulier en cas de traitement par la prednisone ou d'autres médicaments qui augmentent le risque d'infection. Presque toutes les diverticulites graves surviennent dans le sigmoïde.

Symptomatologie

La diverticulite se manifeste habituellement par des douleurs, une sensibilité de la fosse iliaque gauche de l'abdomen et de la fièvre. Des signes péritonéaux peuvent être présents (p. ex., douleur à la décompression ou défense), en particulier en cas d'abcès ou de perforation. Les fistules peuvent se manifester sous la forme d'une pneumaturie, d'un écoulement vaginal fécaloïde, d'une infection cutanée ou aponévrotique de la paroi abdominale, du périnée ou de la partie supérieure de la jambe. En cas d'occlusion intestinale, les patients ont des nausées, des vomissements et une distension abdominale. Les hémorragies sont peu fréquentes.

Diagnostic

  • TDM abdominale

  • Coloscopie après résolution

La suspicion clinique est forte en cas de diverticulose connue. Cependant, d'autres pathologies (p. ex., appendicite, cancer du côlon ou de l'ovaire) peuvent entraîner des symptômes semblables, dès lors, des examens complémentaires sont nécessaires. La TDM abdominale avec produit de contraste IV et oral est préférée, bien que les signes ne puissent être distingués de ceux du cancer du côlon chez environ 10% des patients. La coloscopie, après résolution de l'infection aiguë, est nécessaire pour un diagnostic de certitude.

Traitement

  • Varie selon la gravité

  • Régime liquide, antibiotiques oraux en cas de maladie bénigne

  • Antibiotiques IV, à jeun en cas d'atteinte plus sévère

  • Drainage percutané de l'abcès sous guidage TDM

  • Parfois, intervention chirurgicale

Un patient non gravement atteint est traité à domicile par le repos, un régime alimentaire liquide et des antibiotiques oraux (p. ex., ciprofloxacine 500 mg bid ou amoxicilline/acide clavulanique 500 mg tid, plus métronidazole 500 mg qid). Les symptômes disparaissent habituellement rapidement. Des données récentes suggèrent que certains patients peuvent récupérer sans traitement antibiotique après une diverticulite légère, aiguë et non compliquée. Le patient recevra progressivement un régime alimentaire pauvre en fibres pendant 4 à 6 semaines. Le côlon doit être exploré après 6 à 8 semaines par une coloscopie ou un lavement baryté. À 1 mois, le régime alimentaire riche en fibres est repris.

En cas de symptômes plus sévères (p. ex., douleur, fièvre, hyperleucocytose marquée), le patient doit être hospitalisé, de même que le patient qui prend de la prednisone (du fait d'un risque plus élevé de perforation et de péritonite généralisée). Le traitement est basé sur le repos au lit, aucune alimentation par la bouche, un apport hydroélectrolytique IV, et des antibiotiques IV (p. ex., ceftazidime 1 g IV q 8 h plus métronidazole 500 mg IV q 6 à 8 h).

Environ 80% des patients peuvent être traités avec succès, sans être opérés. Un abcès peut réagir positivement au drainage percutané (guidé par TDM). Si la réponse est satisfaisante, le patient reste hospitalisé jusqu'à ce que les symptômes diminuent puis on réintroduit un régime alimentaire léger. Un lavement baryté ou une coloscopie sont effectués 4 semaines après la disparition des symptômes.

Chirurgie

La chirurgie est impérative en cas de perforation libre ou de péritonite généralisée et en cas de symptômes sévères ne répondant pas au traitement non chirurgical, dans les 48 h. Une douleur en augmentation et une fièvre sont d'autres signes qui rendent la chirurgie nécessaire. La chirurgie doit également être envisagée en présence de l'une des situations suivantes: 3 accès précédents de diverticulite bénigne (ou un accès chez un patient de < 50 ans); une masse douloureuse persistante; des signes cliniques, endoscopiques ou rx évocateurs de cancer; et une dysurie ou une pneumaturie associée à une diverticulite chez l’homme (ou chez la femme qui a subi une hystérectomie), parce que ce symptôme peut laisser présager la formation d'une fistule ou une perforation de la vessie.

La partie atteinte du côlon est réséquée. Les extrémités peuvent être anastomosées immédiatement chez le sujet par ailleurs en bonne santé qui ne présente pas de perforation, d'abcès ou d'inflammation importante. D'autres patients ont une colostomie temporaire associée à une anastomose pratiquée durant une opération ultérieure après la guérison de l'inflammation et l'amélioration de l'état général du patient.

Points clés

  • La diverticulose est la présence de multiples diverticules dans le côlon; la diverticulite est une inflammation d'un diverticule.

  • La diverticulite survient lorsqu'un diverticule se perfore, libérant des bactéries intestinales.

  • L'inflammation reste localisée chez environ 75% des patients; les autres développent des abcès, une perforation intrapéritonéale libre, des occlusions intestinales ou des fistules.

  • Diagnostiquer par la TDM abdominale avec contraste oral et IV; effectuer une coloscopie 6 à 8 semaines après la résolution pour obtenir un diagnostic de certitude.

  • Le traitement dépend de la gravité, mais comprend typiquement des antibiotiques et parfois un drainage percutané ou chirurgical.

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