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Diverticulose

Par Michael C. DiMarino, MD, Clinical Assistant Professor, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

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La diverticulose est la présence de multiples diverticules dans le côlon, résultant probablement d'un régime alimentaire pauvre en fibres. La plupart des diverticules sont asymptomatiques, mais certains sont inflammatoires ou saignent. Le diagnostic repose sur la coloscopie ou le lavement baryté. Le traitement varie selon la manifestation.

(Voir aussi the American College of Gastroenterology’s practice guidelines on the diagnosis and management of diverticular disease of the colon in adults.)

Les diverticules peuvent apparaître partout dans le côlon, mais siègent habituellement au niveau du sigmoïde et rarement en dessous de la jonction rectosigmoïdienne. Ils ont un diamètre allant de 3 mm à > 3 cm. Les diverticules sont habituellement multiples. La diverticulose est rare à < 40 ans mais devient fréquente rapidement par la suite; pratiquement tous les individus de 90 ans ont de nombreux diverticules. Les diverticules géants, qui sont rares, varient de 3 à 15 cm de diamètre et peuvent être uniques.

Physiopathologie

Les diverticules sont probablement dus à une pression intracavitaire augmentée qui entraîne une hernie muqueuse aux points les plus faibles de la couche musculaire du côlon, les zones adjacentes aux vaisseaux sanguins intramuraux. Les diverticules sont plus fréquents chez le patient qui suit un régime alimentaire pauvre en fibres; cependant, le mécanisme n’est pas clair. Une des théories est une augmentation de la pression intraluminale nécessaire pour faire progresser les selles dans le côlon. Une autre est que cette baisse de volume des selles réduit le diamètre du côlon, ce qui par la loi de Laplace augmente la pression.

L'étiologie des diverticules géants est mal connue. Une des théories est qu'à la base du diverticule se trouve une anomalie de type valvulaire permettant aux gaz intestinaux d'entrer mais pas de ressortir aussi facilement.

Symptomatologie

La plupart des patients (70%) présentant une diverticulose sont asymptomatiques, 15 à 25% présentent les symptômes de la maladie liés à une diverticulite (inflammation d'un diverticule) et 10 à 15% peuvent saigner de manière indolore. L'hémorragie est probablement provoquée par une érosion du vaisseau adjacent par un traumatisme local relié aux selles enclavées dans le diverticule. Bien que la plupart des diverticules soient distaux, 75% des hémorragies proviennent de diverticules proches de l’angle gauche. Chez 33% des patients (5% globalement), l’hémorragie est suffisamment grave pour nécessiter une transfusion. Rarement, un patient peut devoir être opéré (colectomie ou colectomie partielle) en cas d'hémorragie réfractaire.

Diagnostic

  • Habituellement, coloscopie

Les diverticules asymptomatiques sont généralement observés à l'occasion d'une coloscopie, d'un lavement baryté ou même une TDM de l'abdomen. Une diverticulose est suspectée quand une hémorragie rectale indolore se développe, en particulier chez un patient âgé. Le bilan d'une hémorragie rectale comprend généralement la coloscopie, qui est effectuée si possible après une préparation standard, sauf si une importante hémorragie est en cours. Chez ce patient, une préparation rapide (5 à 10 L de solution de polyéthylène glycol délivré par sonde nasogastrique en 3 à 4 h) permet souvent une visualisation adaptée. Lorsque la coloscopie ne peut visualiser la source et que le saignement est suffisamment rapide (> 0,5 à 1 mL/min), l'angiographie peut en localiser la source. Certains angiographistes effectuent d'abord une scintigraphie pour cibler l'examen clinique.

Traitement

  • Régime riche en fibres

  • Parfois, traitement angiographique ou endoscopique de l'hémorragie

Le traitement de la diverticulose tend à réduire le spasme segmentaire. Un régime alimentaire riche en fibres est utile, on peut d'ailleurs y ajouter des préparations de graines de psyllium ou du son. Les régimes alimentaires pauvres en fibres sont contre-indiqués. Le conseil commun d'éviter les graines ou d'autres aliments diététiques qui pourraient être impactés dans un diverticule n'a pas de fondement médical établi. Les antispasmodiques (p. ex., belladone) ne sont pas bénéfiques et peuvent avoir des effets indésirables. La chirurgie n'est pas justifiée en l'absence de complications. Les diverticules géants peuvent cependant nécessiter une intervention chirurgicale.

L’hémorragie diverticulaire s’arrête spontanément chez 75% des patients. Le traitement est souvent administré au cours des procédures diagnostiques. Si une angiographie a été effectuée pour le diagnostic, l’hémorragie en cours peut être contrôlée dans 70 à 90% des cas par l’injection de vasopressine intra-artérielle. Dans certains cas, l'hémorragie récidivera quelques jours plus tard et nécessitera une intervention chirurgicale. L’embolisation angiographique arrête efficacement l’hémorragie mais peut entraîner une ischémie intestinale dans une proportion allant jusqu’à 20% des patients et n’est donc pas recommandée. La coloscopie permet l'électrocoagulation au laser des vaisseaux ou l'injection d'adrénaline. Si ces mesures ne peuvent arrêter l'hémorragie, la résection segmentaire ou une colectomie subtotale est recommandée.

Pièges à éviter

  • L’embolisation angiographique peut arrêter efficacement l’hémorragie diverticulaire mais entraîne une ischémie intestinale dans une proportion allant jusqu’à 20% des cas et n’est pas recommandée.

Points clés

  • La diverticulose est la présence de multiples diverticules dans le côlon; la diverticulite est une inflammation d'un diverticule.

  • La diverticulose est rare avant 40 ans et devient de plus en plus fréquente avec l'âge, particulièrement en cas de régime alimentaire pauvre en fibres.

  • Un saignement indolore se développe chez 10 à 15% des patients, et une inflammation douloureuse (diverticulite) chez 15 à 25% des patients.

  • Traiter les patients asymptomatiques par un régime riche en fibres.

  • Le saignement s'arrête spontanément chez environ 75% des patients; contrôler le reste lors d'une angiographie avec vasopressine intra-artérielle ou pendant la coloscopie avec coagulation ou injection d'adrénaline.

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