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Pancréatite aiguë

Par Steven D. Freedman, MD, PhD, Professor of Medicine;Director, The Pancreas Center, and Chief, Division of Translational Research, Harvard Medical School;Beth Israel Deaconess Medical Center

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La pancréatite aiguë est l'inflammation du pancréas (et parfois des tissus adjacents) provoquée par la libération des enzymes pancréatiques activées. Les causes les plus fréquentes sont les calculs biliaires et la consommation chronique excessive d'alcool. L'atteinte peut être légère (douleurs abdominales et vomissements) à sévère (nécrose pancréatique et processus inflammatoire systémique avec choc et défaillance multiviscérale). Le diagnostic repose sur les données cliniques et la lipasémie et l'amylasémie. Le traitement est un traitement de support, avec des liquides IV, des antalgiques et un jeûne.

Étiologie

La lithiase biliaire et l'alcoolisme sont responsables de 80% des cas de pancréatite aiguë. Les 20% restants peuvent avoir de nombreuses origines (voir Causes de pancréatite aiguë).

Causes de pancréatite aiguë

Cause

Exemples

Médicaments

Inhibiteurs de l'ECA, asparaginase, azathioprine, 2',3´-didésoxyinosine, furosémide, 6-mercaptopurine, pentamidine, sulfamides, valproate

Infections

Virus coxsackie B, cytomégalovirus, oreillons

Héréditaire

Multiples mutations génétiques connues, y compris un petit pourcentage de patients atteints de mucoviscidose

Mécanique/structurelle

Calculs biliaires, post-CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique), traumatisme abdominal sévère, tumeur pancréatique ou ampullaire, kyste du cholédoque, sténose du sphincter d'Oddi, pancréas divisum

Métaboliques

Hypertriglycéridémie, hypercalcémie (dont l'hyperparathyroïdie), l'utilisation d'œstrogènes associés à des taux élevés de lipides

Toxines

Alcool, méthanol

Autres

Grossesse, greffe rénale, ischémie provoquée par une hypotension sévère ou un embole, pancréatite parasitaire

Physiopathologie

Le mécanisme précis par lequel l'obstruction du sphincter d'Oddi par une lithiase biliaire ou une microlithiase (boue) entraîne une pancréatite aiguë n'est pas clair, bien qu'il implique probablement une augmentation de la pression canalaire. La consommation prolongée d'alcool (> 100 g/jour pendant > 3 à 5 ans) peut entraîner une précipitation des protéines enzymatiques du pancréas à l'intérieur des canalicules. L'obstruction canalaire par ces bouchons protéiques peut entraîner une activation prématurée des enzymes pancréatiques. Une consommation excessive d'alcool aiguë chez ces patients peut déclencher une pancréatite, dont le mécanisme exact n'est pas connu.

De nombreuses mutations génétiques prédisposant aux pancréatites ont été identifiées. Ainsi la mutation autosomique dominante du gène du trypsinogène cationique entraîne une pancréatite chez 80% des porteurs; un contexte familial de pancréatites chroniques non expliquées est présent. D'autres mutations ont une pénétrance moindre et ne sont pas patentes cliniquement. Elles sont mises en évidence par des tests génétiques. L'anomalie génétique responsable de la mucoviscidose augmente le risque de pancréatites aiguës récidivantes et de pancréatite chronique.

Quelle que soit l'étiologie de la pancréatite aiguë, les enzymes pancréatiques (dont trypsine, phospholipase A2, et élastase) s'activent au sein même de la glande. Les enzymes lèsent les tissus et activent le complément et la cascade inflammatoire, produisant des cytokines. Ce processus provoque une inflammation, un œdème, et parfois une nécrose. Dans une pancréatite aiguë peu sévère, l'inflammation est limitée au pancréas; la mortalité est < 5%. Dans les formes sévères de pancréatite aiguë, il se produit une inflammation importante, associée à une nécrose hémorragique de la glande et à une réponse inflammatoire systémique; la mortalité est de 10 à 50%. Après 5 à 7 jours, les tissus pancréatiques nécrotiques peuvent être infectés par des bactéries digestives.

Les médiateurs de l’inflammation libérés dans la cavité péritonéale peuvent être responsables de la formation d’un 3e secteur; ceux qui pénètrent dans la circulation systémique entraînent une réponse inflammatoire qui peut aboutir à un syndrome de détresse respiratoire aigu et à une insuffisance rénale aiguë. Les effets systémiques sont principalement le résultat de l'augmentation de la perméabilité capillaire et de la baisse du tonus vasculaire qui résultent des cytokines et des chimiokines libérées. La phospholipase A2 entraînerait des lésions des alvéoles pulmonaires.

Chez près de 40% des patients, des collections liquidiennes riches en liquide pancréatique associé à des débris tissulaires se forment dans et autour du pancréas. Dans la moitié des cas environ, les collections se résorbent spontanément. Dans les autres cas, les collections s'infectent ou forment des pseudo-kystes. Les pseudo-kystes ont une capsule fibreuse sans enveloppe épithéliale. Les pseudo-kystes peuvent saigner, se rompre ou s'infecter.

La mort au cours des premiers jours est habituellement due à une défaillance cardiovasculaire (avec choc réfractaire et insuffisance rénale) ou respiratoire (avec hypoxémie et parfois syndrome de détresse respiratoire). Parfois, le décès résulte d'une insuffisance cardiaque secondaire à un facteur dépresseur myocardique non identifié. Après la première semaine, le décès est habituellement dû à une défaillance multiviscérale.

Symptomatologie

Une pancréatite aiguë entraîne une douleur permanente et lancinante de la partie supérieure de l'abdomen, généralement intense au point de nécessiter de fortes posologies d'opiacés par voie parentérale. La douleur irradie vers le dos dans près de 50% des cas; rarement, la douleur est perçue dans le bas de l’abdomen. La douleur se développe habituellement de manière brutale dans la pancréatite lithiasique; dans la pancréatite alcoolique, la douleur se développe généralement sur quelques jours. La douleur persiste habituellement pendant plusieurs jours. La position assise et l'antéflexion peuvent la soulager, mais la toux, les mouvements brusques et la respiration profonde l'accentuent. Les nausées et les vomissements sont fréquents.

Le tableau clinique est celui d'une affection aiguë avec des sueurs profuses. Le pouls est généralement entre 100 et 140 battements/minute. La respiration est superficielle et rapide. La PA peut être transitoirement abaissée ou élevée, associée à une hypotension orthostatique importante. La température peut être normale ou même inférieure à la normale au début, mais elle peut s'élever à 37,7 à 38,3° C en quelques heures. La conscience peut être altérée jusqu'au coma. On note parfois un ictère conjonctival. Au niveau pulmonaire, il peut exister une limitation des mouvements diaphragmatiques et une atélectasie.

Environ 20% des patients ont une distension abdominale supérieure causée par la distension gastrique ou le déplacement de l’estomac par une masse pancréatique inflammatoire. La rupture du canal pancréatique peut être responsable d'ascite (ascite pancréatique). Une sensibilité abdominale marquée est présente, le plus souvent épigastrique. Il peut s'agir d'une douleur discrète de la partie inférieure de l'abdomen, mais le toucher rectal n'est pas douloureux et la recherche de sang dans les selles est négative. Une défense abdominale peut être présente dans la partie supérieure de l'abdomen, mais rarement dans sa partie inférieure. Il existe parfois un tableau de contracture musculaire abdominale (péritonite). Les bruits intestinaux peuvent être diminués. Le signe de Grey Turner (ecchymoses sur les hypochondres) et le signe de Cullen (ecchymoses de la région périombilicale) indique une extravasation d'exsudats hémorragiques.

L'infection du pancréas ou d'une collection liquidienne adjacente doit être suspectée si le patient a un faciès septique associé à une hyperthermie et une hyperleucocytose ou si une aggravation apparaît après une stabilisation initiale.

Diagnostic

  • Marqueurs sériques (amylase, lipase)

  • Une fois la pancréatite diagnostiquée, une TDM est habituellement effectuée

Une pancréatite aiguë est suspectée en cas de douleur abdominale sévère, en particulier chez un patient qui a une consommation d'alcool importante ou des calculs connus. Les diagnostics différentiels sont l'ulcère gastrique ou duodénal perforé, l'infarctus mésentérique, l'occlusion intestinale, la rupture d'anévrisme intra-abdominal, la colique hépatique, l'appendicite, la diverticulite, l'infarctus du myocarde inférieur et l'hématome des muscles abdominaux ou de la rate.

Le diagnostic est posé sur la clinique, les marqueurs sériques (amylase et lipase), et l'absence d'autres causes pour les symptômes des patients. Ainsi, de nombreux examens sont réalisés, dont habituellement NFS, ionogramme, Ca, Mg, urée, créatinine et lipase sériques et glycémie. Les autres tests standards sont l'ECG et une rx abdominale (thorax, abdomen debout et couché). La bandelette réactive pour le trypsinogène-2 a une sensibilité et une spécificité > 90% dans la pancréatite aiguë. L'échographie et la TDM ne sont généralement pas demandées spécifiquement pour diagnostiquer la pancréatite mais sont souvent utilisées afin d'évaluer une douleur abdominale aiguë ( Examens complémentaires).

Examens complémentaires

Les taux de lipase et d'amylase sériques augmentent le premier jour de la pancréatite aiguë et reviennent à la normale en 3 à 7 jours. La lipase est plus spécifique de la pancréatite, mais les deux enzymes peuvent être augmentées en cas d'insuffisance rénale et/ou d'autres situations cliniques (p. ex., ulcère perforé, infarctus mésentérique, occlusion intestinale). Une dysfonction des glandes salivaires, une macroamylasémie et les tumeurs qui sécrètent de l'amylase peuvent également être à l'origine d'une augmentation de l'amylasémie. Les taux sériques d'amylase et de lipase peuvent rester normaux si la destruction du tissu acineux au cours des épisodes antécédents empêche la libération d'enzymes en quantité suffisante. Le sérum du patient qui a une hypertriglycéridémie contient parfois un inhibiteur circulant devant être dilué avant qu'une élévation de l'amylasémie ne puisse être détectée.

Le rapport clairance de la créatinine:amylase n'a pas une sensibilité et une spécificité suffisante pour poser le diagnostic de pancréatite. Il est généralement utilisé pour diagnostiquer une macroamylasémie quand il n'existe pas de pancréatite. Dans la macroamylasémie, l'amylase reliée aux immunoglobulines sériques est responsable d'une fausse hyperamylasémie.

Le fractionnement des taux sériques totaux d'amylase en isoamylase de type pancréatique (type p) ou salivaire (type s) augmente la précision de l'amylasémie. Cependant, le taux de type p augmente également dans l'insuffisance rénale et dans d'autres syndromes abdominaux aigus dans lesquels la clairance de l'amylase est diminuée.

Le nombre des globules blancs augmente habituellement à 12 000 jusqu'à 20 000/μL. Les pertes liquidiennes au sein d’un 3e secteur peuvent augmenter l’hématocrite, celui-ci allant alors jusqu’à 50 ou 55%, indiquant ainsi une inflammation sévère. Une hyperglycémie peut survenir. La calcémie chute dès le premier jour du fait de la formation de " savons de Ca ", secondaire à la synthèse excessive d'acides gras libres, en particulier par la lipase pancréatique. Le taux sérique de bilirubine est augmenté chez 15 à 25% des patients car l’œdème pancréatique peut comprimer la voie biliaire principale.

Imagerie

Les rx de l’abdomen sans préparation, en position debout et couchée, peuvent révéler des calcifications à l’intérieur des canaux pancréatiques (éléments en faveur de l’inflammation antérieure et, par conséquent, de la pancréatite chronique), des calculs biliaires rx opaques ou un iléus localisé dans l’hypochondre gauche ou dans la partie médiane de l’abdomen (" anse sentinelle " de l’intestin grêle, dilatation du côlon transverse ou iléus duodénal). La rx thorax peut montrer une atélectasie ou un épanchement pleural (habituellement du côté gauche ou bilatéral, mais rarement limité au côté droit).

Une échographie doit être pratiquée si une pancréatite biliaire est suspectée (et qu'aucune autre étiologie est évidente) pour détecter les calculs biliaires ou une dilatation de la voie biliaire principale (signe d'une obstruction des voies biliaires). L'œdème du pancréas peut être visualisé, mais les gaz sus-jacents cachent souvent le pancréas.

La TDM avec injection de produit de contraste IV est généralement réalisée pour identifier une nécrose, des collections liquidiennes ou des pseudo-kystes,1 fois que la pancréatite a été diagnostiquée. Cela est tout particulièrement recommandé en cas de pancréatite sévère ou de complication (p. ex., leucocytose ou hypotension progressive et élévation de la température). Le produit de contraste IV améliore la visualisation de la nécrose pancréatique; cependant, il peut entraîner une nécrose pancréatique dans les zones peu perfusées (c'est-à-dire, ischémiées). Par conséquent, la TDM avec injection de produit de contraste ne doit être effectuée qu'après une hydratation correcte du patient.

En cas de suspicion d'infection pancréatique, l'analyse du liquide obtenu par la ponction percutanée guidée par TDM du contenu des kystes, des zones de collection liquidienne ou de la nécrose peut montrer des microrganismes sur la coloration de Gram ou après culture. Le diagnostic est conforté par des hémocultures positives et plus spécifiquement par la présence de bulles d'air dans le rétropéritoine à la TDM abdominale. L'apparition de la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) peut rendre plus simple le choix de l'imagerie du pancréas.

Pronostic

Dans la pancréatite œdémateuse, la mortalité est < 5%. Dans la pancréatite avec nécrose et hémorragie, la mortalité est de 10 à 50%. En cas d’infection pancréatique, la mortalité est habituellement de 100% si on ne procède pas à une mise à plat chirurgicale étendue ou à un drainage de la zone infectée.

Les données TDM sont corrélées au pronostic. Si la TDM est normale ou ne montre qu’un œdème pancréatique peu important (stade A ou B de la classification de Balthazar), le pronostic est excellent. En cas d’inflammation péripancréatique ou un site de collection liquidienne (stades C et D), le risque de formation d’un abcès est de 10 à 15%; l’incidence est supérieure à 60% chez les patients qui ont deux ou plus de deux zones de collecte de liquide (stade E).

Le score pronostique de Ranson permet d'estimer la gravité de la pancréatite aiguë. Cinq des signes peuvent être analysés à l'admission:

  • Âge > 55 ans

  • Glycémie > 200 mg/dL (> 11,1 mmol/L)

  • LDH sérique > 350 UI/L

  • ASAT > 250 UI/L

  • Numération des globules blancs > 16 000/μL

Les autres items du score de Ranson sont étudiés dans les 48 h qui suivent l'admission:

  • L'hématocrite diminue de > 10%

  • L'urée sérique augmente de > 5 mg/dL (> 1,78 mmol/L)

  • La calcémie est < 8 mg/dL (< 2 mmol/L)

  • La Pao2< 60 mmHg (< 7,98 kilopascals [kPa])

  • Le déficit en base est > 4 mEq/L (> 4 mmol/L)

  • Le 3e secteur (séquestration) estimé est > 6 L

La mortalité augmente en fonction du nombre de signes positifs: si < 3 signes sont positifs, la mortalité est < 5%; si ≥ 3 signes sont positifs, la mortalité va de 15 à 20%.

L'indice APACHE II ( Score APACHE II (Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation Scoring System II)*), calculé le 2e jour d’hospitalisation, est également corrélé au pronostic.

Traitement

  • Réanimation hydroélectrolytique

  • Jeûne

  • Médicaments, y compris antalgiques et antiacides

  • Antibiothérapie en cas de nécrose pancréatique

  • Drainage des pseudo-kystes ou de la nécrose infectés

Une réanimation liquidienne adéquate est essentielle; jusqu’à 6 à 8 L/jour d’apports hydro-électrolytiques peuvent être nécessaires. Une mauvaise hydratation augmente le risque de nécrose pancréatique.

Le jeûne est indiqué jusqu'à la disparition de l'inflammation aiguë (c'est-à-dire, fin de la douleur abdominale, retour de l'appétit, sensation d'aller mieux). Le jeûne peut être prolongé pendant quelques jours en cas de pancréatite non sévère, à plusieurs semaines. Pour éviter la dénutrition, la nutrition parentérale totale peut être commencée au cours des premiers jours dans les cas graves.

Le soulagement de la douleur peut nécessiter d'administrer des opiacés injectables. Bien que la morphine puisse entraîner un spasme du sphincter d'Oddi, ceci est d'une importance clinique discutable. Antiémétiques (p. ex., prochlorpérazine 5 à 10 mg IV q 6 h) peuvent être administrés en cas de vomissements. Une sonde nasogastrique n'est nécessaire que si des vomissements incoercibles persistent ou si un iléus est présent.

Des anti-H2 parentéraux ou un inhibiteur de la pompe à protons sont administrés. Les médicaments freinant la sécrétion pancréatique (p. ex., les anticholinergiques, le glucagon, la somatostatine, l'octréotide) n'ont pas fait la preuve de leur utilité.

La pancréatite aiguë grave doit être traitée en USI, en particulier en cas d'hypotension, d'oligurie, de score de Ranson 3, d'indice Apache II 8 ou de nécrose pancréatique mesurée à la TDM > 30%. En USI, les signes vitaux et la diurèse sont surveillés toutes les heures; les paramètres métaboliques (hématocrite, glycémie et ionogramme sanguin) sont surveillés q 8 h; les gaz du sang artériel sont mesurés selon les besoins; la pression veineuse centrale ou les mesures par sonde de Swan-Ganz sont déterminées q 6 h si le patient est hémodynamiquement instable ou si l’état de remplissage vasculaire est difficilement estimable. La NFS avec taux des plaquettes, les paramètres de coagulation, les protéines totales et l'albumine, l'urée, la créatinine, le Ca et le Mg sériques sont évalués quotidiennement.

L'hypoxémie est traitée par O2 administré par masque ou lunettes. Si l'hypoxémie persiste ou qu'un syndrome de détresse respiratoire se développe, la ventilation mécanique peut se révéler nécessaire. L'hyperglycémie > 170 à 200 mg/dL (9,4 à 11,1 mmol/L) doit être traitée prudemment par des injections sc ou IV d'insuline sous surveillance stricte de la glycémie. L’hypocalcémie n'est généralement pas traitée, sauf en cas d’irritabilité neuromusculaire; 10 à 20 mL de gluconate de Ca à 10% dans 1 L de liquide IV est administré en 4 à 6 h. Les patients qui présentent une hypomagnésémie documentée doivent recevoir 1 g/L de sulfate de Mg pour un total de 2 à 4 g ou jusqu'à la normalisation du taux sérique. En cas d'insuffisance rénale, la magnésémie doit être surveillée et l'administration IV de Mg doit être effectuée avec prudence. Le retour à la normale du taux de Mg sanguin s'accompagne habituellement d'une normalisation de la calcémie.

L'insuffisance cardiaque doit être traitée ( Insuffisance cardiaque : Traitement). L'insuffisance rénale doit être traitée par compensation des pertes liquidiennes. L'insuffisance rénale peut nécessiter une dialyse (habituellement péritonéale).

L'antibioprophylaxie par imipénème peut prévenir l'infection d'une nécrose pancréatique stérile, bien que son effet sur la baisse de la mortalité soit incertain. L'infection de la nécrose pancréatique nécessite une mise à plat chirurgicale, mais les collections liquidiennes extrapancréatiques infectées peuvent être drainées par voie percutanée. Un pseudokyste qui se développe rapidement, infecté, hémorragique, ou susceptible de se rompre nécessite un drainage. Pour le drainage, l'indication de la voie percutanée, chirurgicale ou endoscopique dépend de la topographie du pseudo-kyste et de l'expérience du centre. Le lavage péritonéal pour évacuer les enzymes pancréatiques activées et les médiateurs de l'inflammation n'a pas démontré de bénéfice.

Le recours à la chirurgie pendant les premiers jours est justifié en cas de traumatisme abdominal sévère ou de sepsis biliaire incontrôlé. Bien que > 80% des patients souffrant de pancréatite biliaire éliminent le calcul spontanément, la CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) avec sphinctérotomie endoscopique en urgence et ablation du calcul est indiquée chez le patient qui ne s’améliore pas après 24 h de traitement. Les patients qui s'améliorent spontanément subissent généralement une cholécystectomie laparoscopique. La cholangiographie programmée reste controversée.

Points clés

  • Les causes les plus fréquentes sont les calculs biliaires et la consommation chronique excessive d'alcool.

  • L'inflammation est confinée au pancréas dans les cas bénins, mais, avec l'augmentation de la sévérité, la nécrose pancréatique, des pseudokystes et/ou une réponse inflammatoire systémique sévère peut se développer.

  • Une fois que la pancréatite est diagnostiquée, TDM est fait pour diagnostiquer la nécrose pancréatique ou pseudokyste.

  • Résultats de la TDM et les signes de Ranson aident à établir le pronostic.

  • Le traitement repose sur une restauration volémique IV, une antibiothérapie et la chirurgie.

  • Complications identifiés sont traités comme nécessaire (p. ex., le drainage des pseudokystes, des antibiotiques pour la nécrose pancréatique infectée).

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