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Pancréatite chronique

Par Steven D. Freedman, MD, PhD, Harvard Medical School;Beth Israel Deaconess Medical Center

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La pancréatite chronique est une inflammation chronique du pancréas qui entraîne des lésions permanentes structurelles associées à une sclérose et des sténoses canalaires, suivie d'une atteinte des fonctions exocrine et endocrine. Elle peut être observée en cas de consommation excessive chronique d'alcool mais peut être idiopathique. Les symptômes initiaux sont des crises douloureuses récurrentes. Par la suite, certains patients développent une malabsorption et une intolérance au glucose. Le diagnostic est habituellement établi par des méthodes d'imagerie telles que la CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique), l'écho-endoscopie ou par le test à la sécrétine qui étudie la fonction pancréatique. Le traitement est un traitement de support, avec modification du régime alimentaire, des antalgiques et des suppléments enzymatiques. Dans certains cas, la chirurgie est utile.

Étiologie

Aux USA, 70 à 80% des cas sont dus à l’alcoolisme et 15 à 25% sont idiopathiques. Cependant, des données récentes suggèrent que la pancréatite chronique alcoolique est moins fréquente. D'autres causes moins fréquentes sont la pancréatite héréditaire, la pancréatite autoimmune, l'hyperparathyroïdie et l'occlusion du canal pancréatique principal par une sténose, une lithiase ou un cancer. Dans des pays tels que l'Inde, l'Indonésie et le Nigeria, une pancréatite chronique calcifiante idiopathique touche l'enfant et l'adulte jeune (pancréatite tropicale).

Physiopathologie

Comme pour la pancréatite aiguë, le mécanisme de la maladie peut être une obstruction canalaire par des conglomérats de protéines. Ces bouchons de protéines peuvent résulter d'un excès de sécrétion de glycoprotéine-2 ou d'une carence en lithostatine, une protéine du liquide pancréatique qui empêche la précipitation du Ca. Si l'obstruction est chronique, l'inflammation persistante entraîne une sclérose et l'alternance de zones canalaires dilatées et sténosées, qui peuvent se calcifier. Une hypertrophie de la gaine neuronale et une inflammation périneurale apparaissent et contribuent à la douleur chronique.

Après plusieurs années, la fibrose pancréatique aboutit à la perte des fonctions exocrine et endocrine. Le diabète se développe dans 20 à 30% des patients après 10 à 15 ans d’évolution.

Symptomatologie

La plupart des patients présentent initialement une douleur abdominale intermittente. Environ 10 à 15% des patients n’ont pas de douleur mais présentent initialement un syndrome de malabsorption. La douleur est épigastrique, intense et peut durer plusieurs heures ou plusieurs jours. Les épisodes disparaissent en général spontanément après 6 à 10 ans avec la destruction progressive des cellules acineuses secrétant les enzymes pancréatiques digestives. Lorsque les sécrétions de la lipase et de la protéase sont réduits à < 10% de la normale, le patient développe une stéatorrhée, avec des selles grasses ou même des gouttelettes d’huile, et une créatorrhée (présence de fibres musculaires non digérées dans les selles). Les symptômes d'une intolérance au glucose peuvent apparaître à ce moment.

Diagnostic

  • Suspicion clinique

  • TDM abdominale

  • Parfois, cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM), écho-endoscopie, ou CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique)

Le diagnostic peut être difficile car l'amylasémie et la lipasémie sont généralement normales du fait de la diminution importante de la fonction pancréatique. En cas d'histoire typique d'abus d'alcool et d'épisodes répétés de pancréatite aiguë, la présence de calcifications pancréatiques sur les rx d'abdomen sans préparation est suffisante pour poser le diagnostic. Cependant, de telles calcifications surviennent généralement tardivement dans l’évolution de la maladie et ne sont visibles que dans 30% des cas environ. En l'absence d'antécédent typique, le cancer du pancréas doit être exclu comme cause de la douleur: une TDM abdominale est recommandée. La TDM peut montrer des calcifications et d'autres anomalies pancréatiques (p. ex., des pseudo-kystes ou des canaux dilatés) mais elle peut être encore normale au début de la maladie. La cholangiopancréatographie par résonance magnétique est à présent fréquemment utilisée pour le diagnostic et peut montrer des masses pancréatiques ainsi qu'une visualisation plus précise des modifications canalaires compatibles avec une pancréatite chronique.

Quand les résultats de la TDM sont normaux, les meilleures options sont la CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique), l'écho-endoscopie et le test à la sécrétine. Ces tests sont assez sensibles, mais la CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) entraîne une pancréatite aiguë chez environ 5% des patients.

Tard au cours de l'évolution de la maladie, les tests de la fonction pancréatique exocrine deviennent anormaux. Un test de 72 h de dosage de graisses dans les selles permet le diagnostic de stéatorrhée, mais ne peut en établir la cause. Le test à la sécrétine consiste en un prélèvement des sécrétions pancréatiques via une sonde duodénale pour analyse, mais il n'est effectué que dans quelques centres. Les taux de trypsinogène sérique, de chymotrypsine et d'élastase fécales peuvent être diminués. Dans le test au bentiromide et dans celui au pancréolauryl, les substances sont administrées po et l'urine est analysée pour les produits de clivage créés par les enzymes pancréatiques. Tous ces tests de la fonction exocrine sont moins sensibles que la CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) ou l'écho-endoscopie au début de la maladie.

Traitement

  • Liquides IV

  • Jeûne

  • Médicaments, y compris antalgiques et antiacides

  • Supplémentation enzymatique pancréatique

  • Les pseudo-kystes peuvent être drainés (par voie endoscopique ou chirurgicale)

Les récidives nécessitent un traitement similaire à celui de la pancréatite aiguë avec jeûne, perfusions IV et les antalgiques. Lorsque l'alimentation est reprise, le patient doit exclure l'alcool et adopter un régime alimentaire pauvre en graisses (< 25 g/j) (pour réduire la sécrétion des enzymes pancréatiques). Un inhibiteur de la pompe à protons ou un anti-H2 peut réduire la libération de sécrétine stimulée par l'acidité, diminuant par conséquent le débit des sécrétions pancréatiques. Trop souvent, ces mesures n'atténuent pas la douleur, entraînant une consommation croissante d'opiacés associée à un risque de toxicomanie. Le traitement médical de la douleur de pancréatite chronique est souvent décevant.

La supplémentation en enzymes pancréatiques peut réduire la douleur chronique en inhibant la libération de cholécystokinine, réduisant ainsi la sécrétion des enzymes pancréatiques. Ceci est probablement plus efficace pour la pancréatite idiopathique modérée que pour la pancréatite alcoolique. Les extraits pancréatiques sont également utilisés pour traiter la stéatorrhée. Plusieurs préparations sont disponibles et il faut utiliser une posologie fournissant au moins 30 000 U de lipase. Il faut utiliser des comprimés gastrorésistants qui doivent être pris pendant les repas. Un inhibiteur de la pompe à protons ou un anti-H2 est administré pour éviter la dégradation des enzymes par l'acidité gastrique.

La réponse clinique est caractérisée par la prise de poids, la réduction du nombre de selles quotidiennes, la disparition des gouttelettes d'huile dans les selles et l'amélioration de l'état général. La réponse peut être documentée en montrant une diminution des graisses dans les selles après une supplémentation en extraits pancréatiques. Si la stéatorrhée est particulièrement intense et réfractaire à ces mesures, des triglycérides à chaîne moyenne peuvent être utilisés comme source de lipides (leur absorption est indépendante des enzymes pancréatiques) en réduisant proportionnellement les autres graisses alimentaires. La supplémentation en vitamines liposolubles (A, D, K) est nécessaire, de même que la vitamine E qui diminue l'inflammation.

Le traitement chirurgical peut soulager la douleur. Un pseudo-kyste pancréatique susceptible d'entraîner une douleur chronique peut être drainé dans un organe adjacent auquel il adhère fortement (p. ex., estomac) ou dans une anse jéjunale non fonctionnelle (via une kystojéjunostomie sur anse-en-Y de Roux). Si le canal pancréatique principal est dilaté à > 5 à 8 mm, une anastomose pancréatico-jéjunale peut soulager la douleur chez près de 70 à 80% des patients. En l’absence de dilatation du canal pancréatique une résection partielle a la même efficacité; on peut réaliser soit une pancréatectomie distale (si les lésions concernent surtout la queue du pancréas), soit une opération de Whipple (si les lésions concernent surtout la tête du pancréas). Les solutions chirurgicales doivent être réservées au patient sevré en alcool et qui est en mesure de traiter un diabète secondaire à la résection pancréatique.

Certains pseudo-kystes peuvent être drainés par endoscopie. La neurolyse du plexus cœliaque par voie échoendoscopique en utilisant de l'alcool et de la bupivacaïne peut soulager la douleur. S'il existe une sténose importante de la zone papillaire ou de la partie distale du canal pancréatique, la CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) associée à une sphinctérotomie, une prothèse ou une dilatation peut être efficace.

Les antidiabétiques oraux sont rarement efficaces dans le traitement du diabète secondaire à une pancréatite chronique. L'♦insuline♦ doit être administrée avec prudence, du fait du déficit associé en sécrétion de glucagon par les cellules α qui peut entraîner une hypoglycémie prolongée puisque l'action hypoglycémiante de l'insuline n'est plus contrebalancée.

Le patient a un risque augmenté de cancer du pancréas. L'aggravation des symptômes, en particulier l'apparition d'une sténose du canal pancréatique, doit faire rechercher un processus malin. Le bilan peut être effectué par brossage de la sténose pour examen cytologique ou dosage des marqueurs sériques (p. ex., CA 19-9, Ag carcinoembryonnaire).

Points clés

  • Les accès récurrents de pancréatite aiguë peuvent causer des lésions canalaires, une inflammation chronique persistante, et finalement une fibrose, qui conduisent à l'insuffisance pancréatique.

  • Les patients ont des douleurs abdominales épisodiques, suivis plus tard dans la maladie par des manifestations de malabsorption.

  • L'amylase et la lipase sériques peuvent être normales, en particulier plus tard dans la maladie; une imagerie par TDM, cholangiopancréatographie par résonance magnétique et parfois une CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) ou une échoendoscopie peuvent être effectuées.

  • Il peut être nécessaire chez les patients présentant des symptômes de malabsorption de pratiquer des tests de la fonction pancréatique exocrine.

  • Le traitement est le même que pour la pancréatite aiguë, avec réanimation par liquides IV, jeûne, analgésiques par voie parentérale, et anti-acides mais avec l'adjonction de suppléments d'enzymes pancréatiques par voie orale et/ou d'insuline selon les besoins.