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Endoscopie

Par Walter W. Chan, MD, MPH, Division of Gastroenterology, Hepatology, and Endoscopy, Brigham and Women's Hospital;Harvard Medical School

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Les endoscopes souples équipés de caméras vidéo peuvent être utilisés pour examiner la partie supérieure du tube digestif, du pharynx à la partie supérieure du duodénum et la partie inférieure du tube digestif, de l'anus au cæcum (et, parfois, l'iléon terminal). Plusieurs autres procédures diagnostiques et thérapeutiques peuvent également être pratiquées par voie endoscopique. La capacité de combiner le diagnostic et le traitement en une technique procure à l'endoscopie un avantage important sur les examens d'imagerie classique (p. ex., rx avec contraste, TDM, IRM) et qui souvent compensent les coûts plus élevés de l'endoscopie et la nécessité d'une sédation.

Les procédures diagnostiques par endoscopie conventionnelle comprennent permettent le prélèvement de cellules et de tissus par brossage ou grâce à une pince à biopsie. Plusieurs types d'endoscopes différents fournissent des fonctions supplémentaires diagnostiques et thérapeutiques. Les endoscopes équipés d'un échographe permettent d'évaluer le flux sanguin ou de fournir une imagerie de la muqueuse, de la sous-muqueuse ou des lésions extraluminales. L'écho-endoscopie peut apporter des informations (p. ex., profondeur et extension des lésions), qui ne sont pas disponibles avec l'endoscopie conventionnelle. Aussi, la cytoponction des deux lésions intraluminales et extraluminales peut être effectuée sous guidage échographique endoscopique. Les endoscopes classiques ne peuvent pas visualiser la majeure partie de l'intestin grêle. L'entéroscopie utilise un endoscope plus long qui peut être avancé manuellement dans le duodénum distal ou le jéjunum proximal. L'entéroscopie assistée par ballonnet fournit une évaluation complémentaire de l'intestin grêle au-delà de l'entéroscopie poussée. Elle utilise un endoscope avec un ou deux ballonnets gonflables fixés à un surtube monté sur l'endoscope. Quand l'endoscope est avancé le plus loin possible, le ballonnet est gonflé et ancré à la muqueuse intestinale. Tirer sur le ballon gonflé tire l'intestin grêle sur le surtube comme un manchon, raccourcissant et redressant ainsi l'intestin grêle et permettant la poursuite de l'avancée de l'endoscope. Une entéroscopie assistée par ballonnet peut être antérograde (caudale) ou rétrograde (céphalique), permettant l'examen de l'ensemble de l'intestin grêle.

La réalisation d'une colonoscopie de dépistage est conseillée chez le patient présentant un haut risque de cancer du côlon et chez tous les sujets de 50 ans. La coloscopie doit être effectuée tous les 10 ans chez les patients qui ne présentent aucun facteur de risque ou aucune anamnèse de polypes. La colo-TDM ( TDM de l’abdomen) est une alternative à la coloscopie pour le dépistage du cancer colique.

Les procédures thérapeutiques endoscopiques comprennent l'ablation des corps étrangers; l’hémostase par hémoclips l'injection de médicaments, la coagulation thermique, la photocoagulation laser, la ligature ou la sclérothérapie des varices; la réduction de masse des tumeurs par laser ou par électrocoagulation bipolaire; l'ablation des lésions prémalignes; la dilatation de diaphragmes et de sténoses; la pose de stent; la réduction de volvulus ou d'invaginations; la décompression de dilatations aiguës ou subaiguës du côlon; et la nutrition par sonde.

Les contre-indications absolues à l'endoscopie sont

  • Le choc

  • Infarctus du myocarde aigu

  • La péritonite

  • La perforation aiguë

  • La colite fulminante

Les contre-indications relatives comprennent une mauvaise coopération du malade, le coma (sauf quand le patient est intubé), les troubles du rythme cardiaque, une ischémie myocardique récente.

Le patient qui prend un traitement par anticoagulants ou par AINS chronique peut sans danger subir une endoscopie diagnostique. Cependant, s'il est nécessaire d'effectuer une biopsie ou une photocoagulation, la prise de ces médicaments doit être interrompue à un intervalle approprié avant l'intervention. Les médicaments po contenant du fer doivent être arrêtés 4 à 5 j avant la coloscopie, car certains légumes verts interagissent avec le fer pour former un résidu collant, difficile à ôter avec la préparation colique et qui perturbe la visualisation. L'American Heart Association ne recommande plus la prophylaxie de l'endocardite chez les patients qui doivent subir une endoscopie digestive.

Les préparations de routine à l'endoscopie haute comprennent le jeûne de solides pendant 6 à 8 h et de liquides 4 h avant l'examen. En outre, la coloscopie nécessite le nettoyage du côlon. Une variété de traitements peut être utilisée, mais tous comprennent généralement un régime alimentaire complet ou liquide pendant 24 à 48 h et un certain type de laxatif, avec ou sans lavement. Une préparation laxative souvent utilisée consiste à faire boire au patient un volume important (4 L) d'une solution électrolytique équilibrée, 3 à 4 h avant la procédure. On peut administrer au patient qui ne peut tolérer cette solution du citrate de Mg, du phosphate de Na, du polyéthylène glycol, du lactulose ou d'autres laxatifs. Les lavements peuvent être effectués avec du phosphate de Na ou de l'eau courante. Les préparations de phosphate ne doivent pas être utilisées en cas d'insuffisance rénale.

La coloscopie exige généralement une sédation IV et, pour l'endoscopie haute, une anesthésie locale. Les exceptions sont l'anuscopie et la sigmoïdoscopie ( Anuscopie et sigmoïdoscopie), qui généralement ne nécessitent pas de prémédication. Le taux global des complications de l’endoscopie est de 0,1 à 0,2%; la mortalité est d’environ 0,03%. Les complications sont généralement liées aux médicaments (p. ex., détresse respiratoire); les complications liées aux gestes (p. ex., aspiration, perforation, hémorragie importante) sont moins fréquentes.

Vidéo-endoscopie par capsule

En vidéo-endoscopie par capsule (vidéo-endoscopie sans fil), les patients doivent avaler une capsule contenant une caméra qui transmet des images à un enregistreur externe. Cette technologie non invasive permet d'obtenir une imagerie diagnostique de l'intestin grêle qui est par ailleurs difficile à obtenir par des endoscopies conventionnelles. Cet examen est particulièrement utile en cas d'hémorragie gastro-intestinale occulte et pour détecter les anomalies muqueuses. L’endoscopie par capsule est plus difficile dans le côlon et n'est, par conséquent, pas une modalité adaptée au dépistage du cancer colorectal.