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Procédures digestives pour le généraliste

Par Walter W. Chan, MD, MPH, Division of Gastroenterology, Hepatology, and Endoscopy, Brigham and Women's Hospital;Harvard Medical School

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Intubation nasogastrique ou intestinale

La sonde nasogastrique ou intestinale est utilisée pour vider l'estomac. Elle est utilisée pour traiter l’atonie gastrique, l’iléus ou l’obstruction; éliminer les toxines ingérées et/ou donner des antidotes (p. ex., charbon activé); obtenir un échantillon de contenu gastrique pour une analyse (le volume, teneur en acide, sang); et apporter des nutriments.

Les contre-indications comprennent

  • Obstruction du nasopharynx ou de l'œsophage

  • Traumatisme maxillo-facial grave

  • Anomalies de la coagulation non corrigées

Les varices œsophagiennes ont été précédemment considérées comme une contre-indication, mais les preuves d'effets indésirables manquent.

Plusieurs types de tubes sont disponibles. Un tube de Levin ou Salem est utilisé pour la décompression ou l'analyse gastrique et rarement pour l'alimentation à court terme. Une variété de tubes intestinaux longs et minces est utilisée pour l'alimentation entérale à long terme ( Nutrition entérale).

Pour l'intubation, le patient est assis ou, si cela est impossible, il est couché en décubitus latéral gauche. Un anesthésique topique pulvérisé sur le nez et le pharynx réduit l'inconfort. La tête étant légèrement fléchie, la sonde lubrifiée est introduite dans une narine et guidée vers l'arrière puis vers le bas, en suivant la filière nasopharyngienne. Lorsque l'extrémité de la sonde atteint la paroi postérieure du pharynx, on demande au patient d'absorber un peu d'eau au moyen d'une paille. La survenue d'une toux violente avec rejet d'air par le tube pendant l'expiration indique que la sonde a été introduite par erreur dans la trachée. L'aspiration de suc gastrique permet de s'assurer que la sonde est bien parvenue dans l'estomac. La position des grandes sondes peut être confirmée en instillant 20 à 30 mL d'air dont on vérifie le passage dans l'estomac par l'auscultation à l'aide d'un stéthoscope placé dans la région sous-costale gauche.

Certaines petites sondes très souples pour alimentation intestinale nécessitent l'utilisation d'un fil guide ou d'un mandrin rigide. Pour le passage de ces sondes par le pylore, il est habituellement nécessaire d'avoir une aide radioscopique ou endoscopique.

Les complications rares sont le traumatisme nasopharyngien avec ou sans hémorragie, l'inhalation bronchique, l'hémorragie traumatique œsophagienne ou gastrique, la perforation et (exceptionnellement) la pénétration intracrânienne ou médiastinale.

Anuscopie et sigmoïdoscopie

L'anuscopie et la sigmoïdoscopie sont utilisées afin d'évaluer les symptômes correspondant au rectum ou à l'anus (p. ex., rectorragie vive, écoulement, protrusions, douleur). En outre, la sigmoïdoscopie permet également les biopsies tissulaires du côlon et des interventions telles qu'une hémostase ou la pose d'un stent intraluminal. Il n'y a pas de contre-indications absolues aux procédures d'imagerie non invasive sauf celles des endoscopies régulières qui doivent être prises en compte. Chez le malade souffrant de troubles du rythme cardiaque ou d’ischémie myocardique récente, il faut retarder l’examen jusqu’à amélioration de son état ou prévoir une surveillance cardiaque; sinon ces patients requièrent une surveillance cardiaque. D'après les recommandations de l'American Heart Association ces procédures ne nécessitent plus de prophylaxie de l'endocardite.

L'examen de la région péri-anale et du rectum terminal peut être effectué au moyen d'un anuscope de 7 cm, et l'exploration du rectum et du sigmoïde peut être effectuée avec un instrument rigide de 25 cm ou souple de 60 cm. La sigmoïdoscopie souple est plus confortable pour le patient et permet de réaliser facilement des photographies et des biopsies tissulaires. Une grande habileté est nécessaire pour franchir la jonction rectosigmoïdienne avec un rectosigmoïdoscope rigide (15 cm) sans entraîner de douleurs.

La sigmoïdoscopie est pratiquée après un lavement évacuateur pour vider le rectum. Les médicaments IV ne sont habituellement pas nécessaires. Le patient est placé en position latérale gauche. Après avoir effectué un examen local et un toucher rectal, l'instrument lubrifié est inséré doucement jusqu'à 3 à 4 cm au-delà du sphincter anal. À ce moment l'obturateur du sigmoïdoscope est ôté et la pénétration est poursuivie sous contrôle visuel direct.

L'anuscopie peut être pratiquée sans préparation aucune. L'anuscope est inséré sur toute sa longueur, ainsi qu'il a été précisé ci-dessus pour la sigmoïdoscopie rigide, habituellement avec le patient en décubitus latéral gauche. Les complications sont excessivement rares lorsque l'on procède correctement.

Ponction d'ascite

La ponction d'ascite est utilisée pour obtenir le liquide d'ascite pour les tests. Elle peut être utilisée pour évacuer les ascites importantes qui entraînent des difficultés respiratoires ou des douleurs ou en traitement de l'ascite chronique.

Les contre-indications absolues comprennent

  • Les troubles sévères, non corrigeables de la coagulation sanguine

  • L'occlusion intestinale

  • Une paroi abdominale infectée

Il faut ranger parmi les contre-indications relatives une mauvaise coopération du patient, des cicatrices chirurgicales au niveau du site de ponction, de grosses masses intra-abdominales et une hypertension portale sévère avec circulation collatérale abdominale.

On effectue préalablement une NFS avec taux des plaquettes et des tests de la coagulation. Après vidange de la vessie, le malade est assis sur son lit avec la tête élevée 45 à 90°. En cas d'ascite évidente et marquée, un point situé à mi-chemin entre l'ombilic et la symphyse pubienne est repéré et désinfecté au moyen d'une solution antiseptique et d'alcool. Deux autres sites possibles de paracentèse sont situés à environ 5 cm au-dessus et en aval de l'épine iliaque antéro-supérieure, de chaque côté. En cas d'ascite modérée, une topographie précise du liquide d'ascite par échographie abdominale est indiquée. Placer le patient en décubitus latéral avec le site d'insertion prévu bas favorise également le flottage et la migration des anses intestinales remplies d'air loin du point d'entrée. Dans des conditions d’asepsie, la zone de ponction du péritoine est anesthésiée avec de la lidocaïne à 1%. Pour la ponction exploratrice, une aiguille de calibre 18 montée sur une seringue de 50 mL est poussée à travers le péritoine (en général une sensation de passage brutal est observée). Le liquide est aspiré doucement et adressé au laboratoire pour numération cellulaire, dosage des taux de protéines et d'amylase, cytologie et culture selon les besoins. Pour la ponction d'ascite évacuatrice (de gros volumes), un drain de calibre 14 relié à un système d'aspiration sous vide est utilisé pour recueillir jusqu'à un maximum de 8 L de liquide d'ascite. Une perfusion IV concomitante d'albumine est recommandée en cas de paracentèse de grand volume pour éviter une modification significative du volume intravasculaire et une hypotension postopératoire.

Les hémorragies sont la complication la plus courante. Parfois, en cas d'ascite très tendue, une perte prolongée de liquide à travers l'orifice de ponction peut être observée.

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