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Constipation

Par Norton J. Greenberger, MD, Clinical Professor of Medicine;Senior Physician, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

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La constipation est définie comme une évacuation difficile ou rare des selles, l'émission de selles dures ou une sensation d'évacuation incomplète.

De nombreux patients pensent à tort que leur défécation doit être journalière et se plaignent d'une constipation si elle est moins fréquente. D'autres patients sont préoccupés par l'aspect (taille, forme, couleur) ou la consistance de leurs selles. Parfois, la plainte principale concerne une simple insatisfaction de l'acte de défécation ou la sensation d'une évacuation incomplète. Beaucoup de plaintes sont attribuées à la constipation (douleur abdominale, nausées, fatigue, anorexie) mais sont en fait le témoin d'une affection sous-jacente (p. ex., syndrome du côlon irritable, dépression). Les patients ne doivent pas s'attendre à une résolution de tous leurs symptômes par une défécation quotidienne, et les mesures visant à modifier le transit doivent être utilisées judicieusement.

Les patients qui ont des troubles obsessionnels compulsifs ressentent souvent le besoin de débarrasser quotidiennement leur organisme des déchets " impurs ". De tels patients passent souvent un temps excessif aux toilettes ou deviennent des consommateurs chroniques de laxatifs.

Étiologie

Une constipation aiguë suggère une cause organique alors qu'une constipation chronique peut être organique ou fonctionnelle ( Causes de constipation).

Chez de nombreux patients, la constipation est associée à une progression trop lente des matières dans le côlon. Ce ralentissement peut être dû à des médicaments, à des pathologies organiques ou à un trouble de la fonction d'exonération (c'est-à-dire, troubles de la statique pelvienne) ou un trouble dû au régime ( Aliments affectant souvent la fonction GI). Les patients présentant des troubles de la défécation ne produisent pas une poussée abdominale adéquate, ne relâchent pas les muscles puborectaux et/ou le sphincter anal externe pendant l'effort de défécation. Dans le syndrome de l'intestin irritable, les patients expriment des plaintes (p. ex., gêne abdominale et modifications du transit habituel) mais ont généralement un transit colique et des fonctions anorectales normales. Cependant, le syndrome de l'intestin irritable et des troubles de la défécation peuvent coexister.

Des efforts défécatoires excessifs, peut-être secondaires à des anomalies du plancher pelvien, peuvent contribuer au développement d'une pathologie anorectale (p. ex., pathologie hémorroïdaire, fissure anale et prolapsus rectal) et même conduire à une syncope. Un fécalome, qui peut causer une constipation ou en être l'expression, est également fréquent chez les patients âgés, en particulier lors d'un alitement prolongé ou d'une diminution des activités physiques. Ce fait est également classique après une rx barytée intestinale.

Causes de constipation

Causes

Exemples

Constipation aiguë*

Occlusion intestinale

Volvulus, hernie étranglée, adhérences, fécalome

Iléus fonctionnel

Péritonite, maladie aiguë sévère (p. ex., sepsis), traumatismes de la tête ou de la moelle épinière, alitement

Médicaments

Anticholinergiques (p. ex., antihistaminiques, antipsychotiques, antiparkinsoniens, antispasmodiques), cations (fer, aluminium, Ca, baryte, bismuth), opiacés, inhibiteurs calciques, anesthésie générale

Constipation peu de temps après le début du traitement par le médicament

Constipation chronique*

Tumeur colique

Adénocarcinome du côlon sigmoïde

Troubles métaboliques

Diabète sucré, hypothyroïdie, hypocalcémie ou hypercalcémie, grossesse, insuffisance rénale, porphyrie

Troubles du SNC

Maladie de Parkinson, sclérose en plaques, accident vasculaire cérébral, lésions de la moelle épinière

Troubles du système nerveux périphérique

Maladie d'Hirschsprung, neurofibromatose, neuropathie végétative

Troubles systémiques

Sclérodermie, amylose, dermatomyosite, dystrophie myotonique

Troubles fonctionnels

Constipation par inertie, syndrome du côlon irritable, troubles de la statique pelvienne (troubles fonctionnels de l'exonération)

Facteurs diététiques

Alimentation pauvre en fibres, pauvre en sucre, abus de laxatifs chronique

*Il existe des causes communes aux constipations aiguës et chroniques. En particulier, des médicaments sont fréquemment à l'origine d'une constipation chronique.

Aliments affectant souvent la fonction GI

Aliments susceptibles de provoquer des selles liquides et/ou un excès de gaz

Toutes les boissons contenant de la caféine notamment le café à la chicorée

Pêches, poires, cerises, pommes

Jus de fruits: orange, canneberge, pomme

Asperges et légumes crucifères comme les brocoli, le chou-fleur, le chou et les choux de Bruxelles

Son de céréales, pain de blé entier, aliments riches en fibres

Pâtisserie, bonbons, chocolat, sirop de gaufres, beignets

Vin (> 3 verres chez les sujets sensibles)

Lait et produits laitiers (chez les sujets sensibles au lactose)

Aliments susceptibles de provoquer une constipation ou à contrôler les selles liquides

Riz, pain, pommes de terre, pâtes

Viande, veau, volaille, poisson

Légumes cuits

Bananes

Bilan

Anamnèse

Les antécédents et l'histoire de la maladie doivent rechercher à la fréquence des selles, leur consistance, le besoin de pousser ou l'utilisation de manœuvres digitales périnéales (p. ex., poussée sur le périnée, la région fessière ou la paroi recto vaginale) lors de la défécation, et la satisfaction du patient après la défécation doivent être précisés, y compris les fréquences et la durée d'utilisation de laxatifs ou de lavements. Certains patients nient toute constipation antérieure, mais lorsqu'ils sont interrogés de façon orientée, avouent passer 15 à 20 min pour chaque selle. La présence de sang dans les selles, sa quantité et sa durée doivent également être précisées.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de troubles pathogènes, y compris un changement de calibre des selles ou de sang dans les selles (suggérant un cancer). Les symptômes systémiques suggérant des maladies chroniques (p. ex., perte de poids) doivent également être recherchés.

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur les causes connues, y compris une chirurgie abdominale antérieure et des symptômes de troubles métaboliques (p. ex., hypothyroïdie, diabète sucré) et neurologiques (p. ex., maladie de Parkinson, sclérose en plaques, lésion de la moelle épinière). La prise de médicaments, prescrits ou non, doit être évaluée, avec un interrogatoire ciblé pour les anticholinergiques et les opiacés.

Examen clinique

Un examen général est réalisé pour identifier les symptômes d'une maladie systémique, incluant la recherche d'une fièvre et d'une cachexie. Une masse abdominale doit être recherchée à la palpation. Un toucher rectal doit être effectué, non pas seulement à la recherche de fissures, de sténoses, de sang ou de masses (y compris un fécalome) mais également pour évaluer le tonus anal de repos (les muscles puborectaux " se raidissent " lorsque les patients contractent le sphincter anal), une descente périnéale lors de la simulation d’une exonération et la sensibilité rectale. Les patients qui présentent des troubles de l'exonération peuvent avoir un tonus anal de repos élevé (ou anisme), une descente périnéale diminuée (c'est-à-dire, < 2 cm) ou augmentée (c'est-à-dire, > 4 cm) et/ou une contraction paradoxale du muscle puborectal pendant la simulation d'une exonération.

Signes d'alarme

Certaines anomalies font suspecter une étiologie plus grave de constipation chronique:

  • Abdomen distendu, tympanique

  • Vomissements

  • Sang dans les selles

  • Perte de poids

  • Constipation sévère d'apparition récente/aggravation chez les patients âgés

Interprétation des signes

Certains symptômes (p. ex., une sensation de blocage anorectal, une défécation prolongée ou difficile), en particulier quand ils sont associés à une mobilité périnéale anormale (c'est-à-dire, augmentée ou abaissée) pendant une exonération simulée, suggèrent des anomalies de la défécation. Un abdomen tendu, météorisé et tympanique, particulièrement en présence de nausées et de vomissements, suggère une obstruction mécanique.

Les patients qui présentent un syndrome de l'intestin irritable ont typiquement une douleur abdominale associée à des troubles du transit. Une constipation chronique avec une gêne abdominale modérée chez un patient qui a utilisé des laxatifs durant une période prolongée suggère une constipation par ralentissement du transit. Une constipation aiguë coïncidant avec l'introduction d'un médicament ralentisseur du transit sans aucun signe d'alarme évoque l'imputabilité du médicament en cause. L'apparition récente d'une constipation qui persiste des semaines ou évolue de façon intermittente avec une augmentation de sa fréquence ou de sa sévérité, en l'absence de cause favorisante, évoque une tumeur colique ou une autre cause d'obstruction partielle. Des efforts de poussée excessifs ou prolongés ou une défécation non satisfaisante, avec ou sans manœuvres digitales anales, suggèrent des troubles de l'exonération. Les patients présentant un fécalome peuvent signaler des crampes et évacuer du mucus ou des résidus fécaux mêlés à de l'eau autour du fécalome, simulant alors une diarrhée (diarrhée paradoxale).

Examens complémentaires

Les examens sont guidés par le contexte clinique et l'anamnèse alimentaire du patient.

Les constipations reconnaissant une étiologie évocatrice (médicaments, traumatismes, alitement) peuvent être traitées de façon symptomatique, sans examen complémentaire. Les patients présentant des symptômes d'occlusion intestinale doivent subir une rx d'abdomen debout et couché, éventuellement un lavement baryté pour rechercher une occlusion du côlon, et/ou une TDM ou un transit de l'intestin grêle ( Occlusion intestinale : Diagnostic). Chez la plupart des patients chez qui l'étiologie n'est pas probante, des examens doivent être proposés, comme une coloscopie, et des examens biologiques (NFS, TSH, glycémie à jeun, ionogramme et calcémie).

D'autres examens complémentaires sont habituellement réservés aux patients qui présentent des symptômes anormaux aux précédentes investigations ou qui ne répondent pas favorablement à un traitement symptomatique. Si la plainte initiale est un transit ralenti, le temps de transit colique doit être mesuré à l'aide de marqueurs radio-opaques (marqueurs de Sitz) ou par scintigraphie. Lorsque la plainte initiale a trait à un trouble de l'évacuation rectale, la manométrie anorectale, la défécographie et l'épreuve d'expulsion du ballonnet rectal doivent être proposées. En cas de constipation chronique, il est important de faire la distinction entre une constipation par transit lent (examen radio-opaque marqueur de Sitz anormal) et un dysfonctionnement des muscles du plancher pelvien (marqueurs retenus seulement dans le côlon distal).

Traitement

  • Arrêt si possible des médicaments en cause (certains sont cependant indispensables)

  • Majoration de l'apport en fibres alimentaires

  • Essai d'un court cycle de laxatifs osmotiques

Toutes les affections identifiées doivent être traitées.

Voir le Tableau Agents utilisés pour traiter la constipation pour un résumé. Les laxatifs doivent être utilisés judicieusement. Certains (p. ex., phosphate, son, cellulose) se lient aux médicaments et perturbent leur absorption. Un transit fécal rapide peut empêcher l'absorption correcte de plusieurs médicaments et nutriments, en limitant le temps de contact dans leur site d'absorption. Les contre-indications à la prise de laxatifs et de purgatifs sont une douleur abdominale aiguë d'étiologie inconnue, les pathologies inflammatoires du tractus digestif, l'occlusion intestinale, les hémorragies gastro-intestinales et le fécalome.

Mesures diététiques et comportementales

L'alimentation doit contenir suffisamment de fibres (habituellement 15 à 20 g/jour) pour assurer un volume fécal suffisant. Les fibres végétales, en grande partie non digérées et non absorbables, augmentent le volume des selles. Certains composants des fibres ont également pour effet d'absorber les liquides, rendant les selles plus molles et favorisant leur évacuation. Les fruits et légumes sont des sources de fibres recommandées, ainsi que les céréales contenant du son. La supplémentation en fibres est particulièrement efficace dans le traitement d'une constipation standard, mais n'est pas très efficace pour les constipations par inertie ou par troubles de l'évacuation.

Des changements comportementaux permettent d'apporter une amélioration. Les patients doivent essayer de se présenter à la selle quotidiennement à la même heure, de préférence 15 à 45 min après le petit-déjeuner, car l'ingestion d'aliments stimule la motricité colique. Au début des efforts pour régulariser le transit, les suppositoires à la glycérine peuvent être utiles.

L'information donnée au patient est importante, mais il est difficile de convaincre les patients obsessionnels compulsifs de l'anormalité de leur attitude envers la défécation. Les médecins doivent expliquer qu'il n'est pas indispensable d'avoir une défécation quotidienne pour que les intestins continuent à fonctionner et qu'une utilisation trop fréquente de laxatifs ou de lavements (> 1 fois/3 jours) empêche le tube digestif de fonctionner correctement.

Agents utilisés pour traiter la constipation

Agent

Posologie

Certains effets indésirables

Fibres*

Son

Jusqu'à 1 tasse/jour

Météorisme, flatulences, malabsorption du fer et du Ca

Psyllium

Jusqu'à 10–15 g/jour en doses fractionnées de 2,5–7,5 g

Météorisme, flatulences

Méthylcellulose

Jusqu'à 6–9 g/jour en doses fractionnées de 0,45–3 g

Moins de météorisme qu'avec d'autres types de fibres

Polycarbophile calcique

2–6 comprimés/jour

Météorisme, flatulences

Émollients

Docusate sodique

100 mg bid ou tid

Inefficace dans les constipations sévères

Glycérine

2–3 g suppositoire 1 fois/jour

Irritation rectale

Huile de paraffine

15–45 mL po 1 fois/jour

Pneumonie huileuse, malabsorption des vitamines liposolubles, déshydratation, incontinence fécale

Agents osmotiques

Sorbitol

15–30 mL po de solution à 70% 1 fois/jour ou bid

120 mL par voie rectale d'une solution à 25–30%

Crampes abdominales transitoires, flatulences

Lactulose

10–20 g (15–30 mL) 1 fois/jour jusqu'à qid

Comme pour le sorbitol

Polyéthylène glycol

17 g quotidiens

Incontinence fécale (liée à la dose)

Mg

Comprimés de MgCl2 ou de sulfate de Mg 1-3 g qid

Lait de Mg 30-60 mL/jour

Citrate de Mg 150-300 mL/jour (jusqu'à 360 mL)

Intoxication par le Mg, déshydratation, crampes abdominales, incontinence fécale, diarrhée

Phosphate de Na

10 g po 1 fois pour préparation colique

Rares cas d'insuffisance rénale aiguë

Stimulants

Anthraquinones

Fonction de la spécialité utilisée

Crampes abdominales, déshydratation, mélanose colique, malabsorption; possibles effets délétères sur l'innervation pariétale

Bisacodyl

suppositoires à 10 mg jusqu'à 3 fois/semaine

5–15 mg/jour po

Incontinence fécale, hypokaliémie, crampes abdominales, brûlures rectales en cas d'emploi quotidien de la forme suppositoire

Linaclotide

145-290 po mcg 1 fois/jour au moins 30 min avant le premier repas

Douleurs abdominales, flatulences. Contre-indiqué chez l'enfant de < 6 ans; à éviter chez l'enfant de < 17 ans

Lubiprostone

24 mcg po bid en association à des aliments

Nausées, particulièrement à jeun

Lavements

Huile de paraffine/huile d'olive

100–250 mL/jour par voie rectale

Incontinence fécale, traumatisme mécanique

Eau du robinet

500 mL par voie rectale

Traumatismes mécaniques

Phosphate

60 mL par voie rectale

Lésions muqueuses rectales, hyperphosphatémie, traumatisme mécanique

Eau savonneuse

1500 mL par voie rectale

Lésions muqueuses rectales, traumatisme mécanique

*La supplémentation en fibres doit être augmentée jusqu'à la posologie recommandée progressivement sur plusieurs semaines.

Le lubiprostone est uniquement disponible sur ordonnance et son utilisation à long terme est approuvée.

Adapté d'après Romero Y, Evans JM, Fleming KC, Phillips SF: Constipation and fecal incontinence in the elderly population. Mayo Clinic Proceedings 71:81–92, 1996; par autorisation de l'éditeur.

Types de laxatifs

Les laxatifs de lest (p. ex., psyllium, polycarbophile de Ca, méthylcellulose) agissent lentement et avec douceur et constituent les traitements les plus sûrs pour favoriser l'évacuation. La meilleure méthode consiste à augmenter progressivement la posologie, idéalement tid ou qid, avec des volumes liquidiens suffisants (p. ex., 500 mL/jour supplémentaire), pour éviter un fécalome, jusqu'à l'obtention de selles faciles et consistantes. Les ballonnements peuvent être limités en adaptant progressivement la posologie de fibres alimentaires à la dose recommandée ou en les remplaçant par des fibres synthétiques telles la méthylcellulose.

Les agents osmotiques contiennent des ions polyvalents peu absorbés (p. ex., Mg, phosphate, sulfate), des polymères (p. ex., polyéthylène glycol) ou des glucides (p. ex., lactulose, sorbitol), qui restent dans la lumière intestinale, augmentent la pression osmotique intraluminale et attirent ainsi l'eau dans l'intestin. L'augmentation du volume fécal stimule le péristaltisme. Ces substances font effet habituellement dans les 3 h.

En général, les laxatifs osmotiques sont d'emploi raisonnablement sûr même lorsqu'ils sont utilisés régulièrement. Cependant, le phosphate sodique ne doit pas être utilisé en purge intestinale parce qu'il peut, dans de rares cas, provoquer une insuffisance rénale aiguë même après une utilisation unique. Ces événements surviennent principalement chez les patients âgés, en cas de maladie rénale préexistante et de prise de médicaments qui altèrent la perfusion ou la fonction rénales (p. ex., diurétiques, inhibiteurs de l'ECA, bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine II). L'absorption partielle du Mg et des phosphates peut aussi avoir un effet nocif dans certains cas particuliers (p. ex., insuffisance rénale). Le Na (contenu dans certaines préparations) peut aggraver une insuffisance cardiaque. À posologie trop élevée ou en cas de prises trop répétées, ces médicaments peuvent perturber l'équilibre hydroélectrolytique. Une autre approche pour préparer les intestins pour les examens diagnostiques, la chirurgie ou parfois pour traiter une constipation chronique, consiste à utiliser de grands volumes de solutions osmotiques équilibrées (p. ex., polyéthylène glycol-solution électrolytique) administrées po ou par sonde nasogastrique.

Les laxatifs sécrétoires ou stimulants (p. ex., phénolphtaléine, bisacodyl, anthraquinones, huile de ricin) agissent en irritant la muqueuse intestinale ou par stimulation directe des plexus sous-muqueux et myentériques. Bien que la phénolphtaléine ait été retirée du marché aux États-Unis après la publication d'études en faveur d'un rôle cancérigène chez l'animal, il n'existe aucun argument épidémiologique en faveur de tels effets chez l'homme. Le bisacodyl est une solution de secours efficace en cas de constipation chronique. Les dérivés des anthraquinones comme le séné, cascara sagrada, l'aloès et la rhubarbe sont des composés fréquents de laxatifs issus de plantes et vendus sans prescription. Ils parviennent non modifiés dans le côlon où le métabolisme bactérien les convertit en forme active.

Les effets indésirables comprennent les réactions allergiques, une déplétion électrolytique, une mélanose colique et une colite aux laxatifs. La mélanose colique est une pigmentation colorectale brun-noirâtre de composition inconnue. Les colites aux laxatifs sont des modifications anatomiques du côlon visibles lors des lavements barytés chez des patients abusant chroniquement de laxatifs stimulants. Il est difficile de savoir si la colite aux laxatifs, qui a été attribuée à une destruction des neurones des plexus myentériques par les anthraquinones, est provoquée par des agents toujours disponibles ou d'autres neurotoxiques (p. ex., podophylline), qui ne sont plus commercialisés. L'utilisation prolongée d'anthraquinones ne semble pas constituer un facteur de risque accru de cancer du côlon.

Les lavements peuvent être utilisés, soit à l'eau claire, soit avec des préparations hypertoniques du commerce.

Les agents émollients (p. ex., docusate sodique, huile de paraffine) agissent lentement en ramollissant les selles, les rendant ainsi plus faciles à évacuer. Cependant, ce ne sont pas des stimulants de la défécation très puissants. Le docusate sodique est un surfactant favorisant la pénétration de l'eau dans la selle, qui ramollit et augmente de volume.

Fécalome

Le fécalome est traité initialement par des lavements à l'eau claire, suivis de petits lavements (100 mL) de solutés hypertoniques du commerce. En cas d'échec, une fragmentation et une extraction manuelles sont nécessaires. Cette procédure étant douloureuse, il est recommandé d'appliquer des anesthésiques locaux en intrarectal et au niveau périrectal (p. ex., pommade à la lidocaïne à 5% ou à la dibucaïne à 1%). Chez certains patients une sédation est nécessaire.

Bases de gériatrie

La constipation est fréquente chez les personnes âgées du fait d'une alimentation pauvre en fibres, de l'insuffisance d'exercice physique, de la coexistence de pathologies médicales favorisantes et de l'utilisation de médicaments pouvant constiper. Beaucoup de personnes âgées présentent des idées préconçues sur le transit digestif normal et utilisent régulièrement des laxatifs. Les autres facteurs prédisposant à une constipation chez les personnes âgées sont l'augmentation de la compliance et la diminution de la sensibilité du rectum (de plus grands volumes rectaux sont alors nécessaires pour déclencher l'envie d'exonérer).

Points clés

  • Les étiologies médicamenteuses sont fréquentes (p. ex., abus chronique de laxatifs, utilisation d'anticholinergiques ou d'opiacés).

  • Les médecins doivent se méfier d'une occlusion intestinale en cas de constipation aiguë et grave.

  • Le traitement symptomatique est licite en l'absence de signes d'alarme et après avoir exclu des troubles de la statique pelvienne.

Dyschésie

(Trouble de la coordination de l’évacuation; dysfonctionnement du plancher pelvien ou des sphincters anaux; troubles fonctionnels de la défécation; dyssynergie)

La dyschésie est une difficulté à la défécation. Les patients ressentent la présence des selles et le besoin de déféquer, mais ne peuvent y arriver. Ce trouble résulte d'un manque de coordination entre les muscles du plancher pelvien et les sphincters anaux. Le diagnostic est établi par des explorations anorectales. Le traitement est difficile, mais le biofeedback peut être bénéfique.

Étiologie

Normalement, lorsqu'une personne essaie de déféquer, la pression rectale augmente en coordination avec une relaxation du sphincter anal externe. Ce processus peut être altéré par un ou plusieurs dysfonctionnements (p. ex., anomalie de la contraction rectale, contraction excessive de la paroi abdominale, contraction anale paradoxale, échec de la relaxation anale) d'étiologie non univoque. La pathologie fonctionnelle de la défécation peut survenir à tout âge. À l'inverse, la maladie d'Hirschsprung, liée à l'absence de réflexe recto-anal inhibiteur, est presque toujours diagnostiquée au cours de la petite enfance ou de l'enfance.

Symptomatologie

Le patient peut ou non percevoir la présence de selles dans le rectum. En dépit d'efforts de poussée prolongés, les évacuations sont fastidieuses, voire impossibles, y compris pour des selles molles ou après lavements. Les patients peuvent se plaindre d'une sensation d'obstruction anale et peuvent avoir besoin d'extraire les selles du rectum avec les doigts ou exercer une pression manuelle sur le périnée ou le vagin pour évacuer les selles. La fréquence réelle des selles peut ou non être réduite.

Diagnostic

Le toucher rectal et pelvien peut révéler une hypertonie des muscles du plancher pelvien et des sphincters anaux. Lors de la poussée, il peut être constaté l'absence de relaxation anale et de descente périnéale normale. Lors d’efforts excessifs, la paroi antérieure du rectum peut se prolaber dans le vagin en cas de trouble de la relaxation anale; ces rectocèles représentent habituellement un trouble secondaire plutôt qu'une perturbation primitive. Une dyschésie ancienne avec des efforts chroniques de poussée peut entraîner un ulcère solitaire du rectum, un prolapsus rectal ou une descente périnéale de degré variable, ou une entérocèle.

La manométrie anorectale avec manœuvre d'expulsion du ballon rectal, parfois complétée par une défécographie ou une proctographie par résonance magnétique, est nécessaire au diagnostic.

Traitement

Le traitement par laxatifs étant décevant, il est important d'évaluer les fonctions anorectales en cas de constipation réfractaire. La thérapie de type biofeedback peut améliorer la coordination entre la contraction abdominale et la relaxation du plancher pelvien pendant la défécation, et ainsi alléger les symptômes. Cependant, la rééducation du plancher pelvien pour les troubles de la défécation est très spécialisée et uniquement disponible dans des centres sélectionnés. Une approche multidisciplinaire (physiothérapeutes, diététiciens, comportementalistes, gastro-entérologues) est nécessaire.

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