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Diarrhée

Par Norton J. Greenberger, MD, Clinical Professor of Medicine;Senior Physician, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

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La selle est composée de 60 à 90% d’eau. Dans les pays occidentaux, le poids des selles varie de 100 à 200 g/jour chez l'adulte en bonne santé et est de 10 g/kg/jour chez le nourrisson, modulée par la quantité d'aliments non absorbables (principalement les glucides). La diarrhée est définie par un poids des selles > 200 g/jour. Cependant, beaucoup de personnes assimilent toute augmentation de la teneur en liquides des selles comme une diarrhée. Par ailleurs, beaucoup de sujets qui ingèrent des fibres ont des selles plus abondantes mais formées, et ne considèrent pas avoir de diarrhée.

Complications

Les complications peuvent survenir quelles que soient les étiologies de la diarrhée. Il peut parfois apparaître une perte excessive de liquides, associée à une déshydratation significative et une perte électrolytique (Na, K, Mg, Cl), voire un collapsus vasculaire. Un collapsus peut rapidement se constituer en cas de diarrhée sévère (p. ex., patients atteints de choléra), chez l'enfant en bas âge, et chez les patients très âgés ou affaiblis. La perte d'HCO3 peut conduire à une acidose métabolique. Une hypokaliémie peut apparaître en cas de diarrhée sévère ou chronique, ou si les selles contiennent beaucoup de mucus. L'hypomagnésémie, après une diarrhée prolongée, peut causer une tétanie.

Étiologie

En situation normale, l’intestin grêle et le côlon absorbent 99% des liquides absorbés po et des sécrétions du tube digestif, soit environ 9 des 10 L quotidiens. Ainsi, même des petites réductions (c'est-à-dire, 1%) de l’absorption intestinale d’eau ou augmentations des sécrétions peuvent augmenter le contenu en eau des selles suffisamment pour provoquer une diarrhée.

Il existe de nombreuses causes de diarrhée ( Causes non exhaustives de diarrhée*). Plusieurs mécanismes sont responsables de la plupart des diarrhées cliniquement significatives: augmentation de la pression osmotique, majoration des sécrétions et diminution du temps de contact/surface. Dans de nombreuses maladies, il y a plus d'un mécanisme en cause. Par exemple, la diarrhée lors d'une maladie intestinale inflammatoire résulte d'une inflammation de la muqueuse, d'une exsudation dans la lumière et des effets des multiples sécrétions et toxines bactériennes qui perturbent les fonctions de l'entérocyte.

Charge osmotique

La diarrhée osmotique apparaît lorsque des solutés solubles non absorbables restent dans le tube digestif et retiennent l'eau. Ces solutés peuvent être le polyéthylène glycol, les sels de Mg (hydroxyde et sulfate) et le phosphate sodique qui sont utilisés comme laxatifs. Une diarrhée osmotique apparaît en cas d'intolérance aux glucides (p. ex., intolérance au lactose due à une carence en lactase). La consommation de grandes quantités d'hexitols (p. ex., sorbitol, mannitol, xylitol) ou de sirops de maïs riche en fructose, utilisés comme édulcorants de substitution dans les bonbons, le chewing gum et les jus de fruits, provoque une diarrhée osmotique car les hexitols sont très mal absorbés. Le lactulose, utilisé en tant que laxatif, entraîne une diarrhée par un mécanisme similaire. Certains fruits consommés en excès ( Causes non exhaustives de diarrhée*) peuvent entraîner une diarrhée osmotique.

Augmentation des sécrétions

Une diarrhée se produit lorsque le tube digestif sécrète plus d'électrolytes et d'eau qu'il n'en absorbe. Les mécanismes d'augmentation du volume des sécrétions comprennent les infections, les graisses non absorbées, certains médicaments et diverses sécrétions intrinsèques et extrinsèques.

Les infections (p. ex., les gastro-entérites) sont les causes les plus fréquentes des diarrhées sécrétoires. Les infections combinées avec une intoxication alimentaire sont les causes les plus fréquentes de diarrhée aiguë (durant < 4 jours). La plupart des entérotoxines bloquent la pompe Na-H, qui régule fortement l'absorption des liquides dans l'intestin grêle ou le côlon.

Les graisses alimentaires non absorbées et les acides biliaires (comme dans les syndromes de malabsorption et après résection iléale) peuvent stimuler les sécrétions coliques et générer une diarrhée.

Les médicaments peuvent stimuler les sécrétions intestinales de façon directe (p. ex., quinidine, quinine, colchicine, purgatifs anthraquinoniques, huile de ricin, prostaglandines) ou indirecte en altérant l'absorption des graisses (p. ex., orlistat).

Plusieurs tumeurs endocrines produisent des facteurs sécrétagogues, dont les vipomes (vasoactive intestinal peptide), les gastrinomes (gastrine), les mastocytoses (histamine), le cancer médullaire de la thyroïde (calcitonine et prostaglandines), et les tumeurs carcinoïdes (histamine, sérotonine et polypeptides). Certains de ces médiateurs (p. ex., prostaglandines, sérotonine, composés associés) accélèrent également le transit intestinal et/ou le transit colique.

L'altération de l'absorption des sels biliaires, qui peut se produire en présence de plusieurs troubles, est susceptible de provoquer de la diarrhée en stimulant la sécrétion d'eau et d'électrolytes. Les selles sont de couleur verte ou orange.

Réduction de la durée de contact/surface

Une accélération du transit intestinal et une diminution de la surface perturbent l'absorption des liquides et provoquent une diarrhée. Les causes fréquentes comprennent les résections ou dérivations grêles et coliques, les résections gastriques et les maladies intestinales inflammatoires. D'autres causes incluent les colites microscopiques (colites collagènes ou lymphocytaires) et la maladie cœliaque.

Une stimulation du muscle lisse intestinal par des médicaments (p. ex., les antiacides contenant du Mg, les laxatifs, les inhibiteurs de la cholinestérase, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) ou des facteurs hormonaux (p. ex., prostaglandines, sérotonine) peuvent également accélérer le transit.

Causes non exhaustives de diarrhée*

Type

Exemples

Aiguë

Infection virale

Norovirus, rotavirus

Infection bactérienne

Salmonella,Campylobacter, ou Shigella sp; Escherichia coli;Clostridium difficile

Infection parasitaire

Giardia sp, Entamoeba histolytica,Cryptosporidia sp

Intoxication alimentaire

Staphylocoques, Bacillus cereus,Clostridium perfringens

Médicaments

Laxatifs, antiacides contenants du Mg, caféine, antinéoplasiques, nombreux antibiotiques, colchicine, quinine/quinidine, analogues des prostaglandines, excipients (p. ex., lactose) dans des élixirs

Chronique

Médicaments

Voir Aiguë

Fonctionnelle

Syndrome du côlon irritable

Facteurs diététiques

Maladie intestinale inflammatoire

Rectocolite hémorragique, maladie de Crohn

Chirurgie

Dérivation intestinale et gastrique ou résection

Syndromes de malabsorption

Maladie cœliaque, insuffisance pancréatique

Intolérance aux glucides (en particulier intolérance au lactose)

Tumeurs

Cancer du côlon, lymphome, adénome colique villeux

Tumeurs endocrines

Vipome, gastrinome, tumeur carcinoïde, mastocytose, cancer médullaire de la thyroïde

Endocriniens

Hyperthyroïdie

Diabète (maladie cœliaque multifactorielle associée, insuffisance pancréatique, neuropathie végétative)

*De nombreuses causes existent. Quelques étiologies non citées peuvent être impliquées dans des sous-groupes particuliers.

Facteurs alimentaires pouvant aggraver la diarrhée

Facteur alimentaire

Source

Caféine

Café, thé, cola, anti-céphalagiques en vente libre

Fructose (en cas de quantité excessive dépassant les capacités d'absorption de l'intestin)

Jus de pommes, jus de poire, raisin, miel, dates, noix, figues, sodas (en particulier aux fruits aromatisés), pruneaux

Hexitols, sorbitol et mannitol

Chewing-gum sans sucre, bonbons à la menthe, cerises douces, pruneaux

Lactose

Lait, crème glacée, yaourts congelés, yaourts, fromages à pâte molle

Mg

Antiacides contenants du Mg

Olestra

Certaines chips ou crèmes glacées sans graisses

Adapté d'après Bayless T: Chronic diarrhea. Hospital Practice Jan. 15, 1989, p. 131; utilisé avec l'autorisation de l'auteur.

Bilan

Anamnèse

Dans l'histoire de la maladie actuelle doivent être pris en compte l'ancienneté et la sévérité de la diarrhée, les circonstances de début (dont les voyages récents, les aliments ingérés, la source d'eau consommée), les prises médicamenteuses (dont les antibiotiques au cours des 3 derniers mois), l'existence d'une douleur abdominale ou de vomissements, la fréquence et les horaires des exonérations, les modifications des caractères des selles (p. ex., présence de sang, de pus ou de mucus; modifications de couleur ou de consistance; stéatorrhée), les variations du poids et de l’appétit et la présence de ténesme ou d’impériosités défécatoires. La survenue simultanée de diarrhée dans l'entourage doit être recherchée.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes suggérant des causes possibles, dont des douleurs articulaires (maladie inflammatoire de l'intestin, maladie cœliaque); un flush (carcinoïde, vipome, mastocytose); douleurs abdominales chroniques (côlon irritable, maladie intestinale inflammatoire, gastrinome); et hémorragie digestive (rectocolite hémorragique, tumeur).

La recherche des antécédents médicaux doit identifier les facteurs de risque connus de diarrhée, dont les maladies intestinales inflammatoires, le syndrome du côlon irritable, l'infection par le VIH, et les antécédents de procédures digestives chirurgicales (p. ex., dérivation ou résection intestinale ou gastrique, résection pancréatique). L'anamnèse sociale et familiale doit rechercher une apparition simultanée de diarrhée chez les proches.

Examen clinique

L'état d'hydratation doit être évalué. Il est important de réaliser un examen complet dont un examen soigneux de l'abdomen, ainsi qu'un toucher rectal afin d'évaluer le tonus du sphincter anal et rechercher une hémorragie digestive occulte.

Signes d'alarme

Certaines données font suspecter une étiologie organique, parfois grave, de diarrhée:

  • Sang ou pus

  • Fièvre

  • Signes de déshydratation

  • Diarrhée chronique

  • Perte de poids

Interprétation des signes

Une diarrhée hydrique aiguë chez une personne habituellement en bonne santé est le plus souvent d'origine infectieuse, en particulier lors d'un voyage, d'ingestion d'un aliment avarié ou dans un contexte épidémique avec un foyer identifié.

Une diarrhée aiguë hémorragique avec ou sans instabilité hémodynamique chez une personne habituellement en bonne santé suggère une infection entéro-invasive. Une hémorragie diverticulaire et une colite ischémique peuvent également se manifester par une diarrhée aiguë sanglante. Une diarrhée sanglante évoluant par accès récurrents chez un adulte jeune évoque une maladie intestinale inflammatoire.

En l'absence de prise de laxatifs, une diarrhée abondante (p. ex., volume quotidien des selles > 1 L/jour) est fortement en faveur d'une origine endocrinienne chez les patients qui n'ont pas d'anomalie anatomique gastro-intestinale. La présence de gouttelettes huileuses dans les selles, en particulier si associées à un amaigrissement est en faveur d'une malabsorption.

Une diarrhée survenant constamment après l'ingestion de certains aliments (p. ex., graisses) suggère une intolérance alimentaire. La prise récente d'antibiotiques est en faveur d'une diarrhée associée aux antibiotiques, dont la colite à Clostridium difficile.

Une diarrhée avec des selles vertes ou orangées indique une altération de l'absorption des sels biliaires.

La description des symptômes peut permettre d'identifier la topographie lésionnelle intestinale. De façon générale, dans les affections de l'intestin grêle, les selles sont abondantes, aqueuses ou graisseuses. Dans les affections coliques, les selles sont fréquentes, parfois peu abondantes et peuvent s'accompagner de sang, de mucus, de pus et d'inconfort abdominal. Dans le syndrome de l'intestin irritable, la gêne abdominale est soulagée par la défécation, associée à des selles fragmentées ou fréquentes. Cependant, ces symptômes pris isolément ne permettent pas de différencier le syndrome de l'intestin irritable d'autres maladies (p. ex., maladie intestinale inflammatoire). Les patients qui présentent un syndrome de l'intestin irritable ou des lésions de la muqueuse rectale ont souvent une impériosité, un ténesme et des petites selles fréquentes ( Syndrome de l'intestin irritable : Symptomatologie).

Parmi les signes extra-digestifs qui sont évocateurs d'une organicité, il y a les lésions cutanées, les flush (mastocytose), les nodules thyroïdiens (cancer médullaire de la thyroïde), un souffle cardiaque latéralisé à droite (tumeur carcinoïde), les adénopathies (lymphome, SIDA) et les arthrites (maladie intestinale inflammatoire, maladie cœliaque).

Examens complémentaires

Une diarrhée aiguë (< 4 jours) ne nécessite habituellement aucune investigation. Sont exclues les situations où il existe des signes de déshydratation, des selles sanglantes, de la fièvre, des douleurs sévères, une hypotension ou des signes d'imprégnation toxique particulièrement chez l'enfant en bas âge ou le patient très âgé. Ces patients doivent avoir une NFS, un dosage d'ionogramme, de l'urée et de la créatinine sériques. Un prélèvement de selles doit être recueilli pour une analyse microscopique, une culture, la recherche de leucocytes fécaux, et, en cas de prise d'antibiotiques récente, la recherche de toxines de C. difficile.

Une diarrhée chronique (> 4 semaines) légitime un bilan, de même qu'une diarrhée d'évolution plus courte (1 à 3 semaines) chez un patient immunodéprimé ou présentant une altération de l'état général. Les examens de selles initiaux doivent inclure une coproculture, la recherche de leucocytes fécaux (détectée sur un frottis ou par mesure de la lactoferrine fécale), un examen parasitologique (kystes, œufs et parasites), la mesure du pH fécal (la fermentation bactérienne des glucides abaisse le pH fécal < 6,0), la recherche de graisses (coloration de Soudan) et un ionogramme (Na et K). Si aucun agent pathogène standard n'est retrouvé, des tests spécifiques pour l'Ag de Giardia et pour Aeromonas,Plesiomonas, des coccidies et des microsporidies doivent être demandés. Ensuite, une sigmoïdoscopie ou une coloscopie avec biopsies doivent être envisagées à la recherche d'une cause inflammatoire. Une diarrhée chronique se développe chez 10% des patients après une infection intestinale aiguë (syndrome du côlon irritable post-infectieux).

Si aucun diagnostic n'est retenu et si la recherche de graisses par coloration de Soudan est positive, il faut quantifier l'excrétion fécale des graisses, puis réaliser une entéro-TDM (anomalies morphologiques) et des biopsies du grêle par voie endoscopique (anomalies muqueuses). Si les investigations demeurent négatives, une exploration morphologique et fonctionnelle pancréatique ( Pancréatite aiguë : Examens complémentaires) doit être envisagée en cas de stéatorrhée inexpliquée. Plus rarement, un examen du grêle par capsule vidéo-endoscopique peut révéler des lésions non identifiées par les autres examens, essentiellement une maladie de Crohn ou une entéropathie liée aux AINS.

Le calcul dans les selles du trou osmotique, à l'aide de la formule 290 2 × (N + K des selles), indique si la diarrhée est sécrétoire ou osmotique. Un trou osmotique < 50 mEq/L indique une diarrhée sécrétoire; un écart plus important suggère une diarrhée osmotique. Le patient qui a une diarrhée osmotique peut prendre de façon dissimulée des laxatifs au Mg (détectables par le dosage du taux fécal de Mg) ou avoir une malabsorption des glucides (diagnostiquée par test respiratoire, test au lactose et enquête alimentaire).

Une diarrhée sécrétoire non diagnostiquée doit faire pratiquer des examens (p. ex., dosage plasmatique de la gastrine, de la calcitonine, du vasoactive intestinal peptide, de l'histamine, dosage urinaire de l'acide 5-hydroxy indole acétique [5-HIAA]) pour la recherche de causes liées au système endocrinien. Une recherche d'une symptomatologie de la maladie de la thyroïde et d'une insuffisance surrénalienne doit être pratiquée. Un abus caché de laxatifs doit être évoqué; il peut être exclu par la recherche de laxatifs dans les selles.

Traitement

  • Apports hydro-électrolytiques en cas de déshydratation

  • Prescription possible d'antidiarrhéiques en cas de diarrhée non sanglante chez les patients ne présentant aucun signe toxique

Une diarrhée sévère nécessite un apport hydroélectrolytique afin de corriger la déshydratation, le déséquilibre électrolytique et l'acidose. Les solutés parentéraux contenant du NaCl, du KCl et du glucose sont généralement utilisés. Des sels pour corriger l'acidose (lactate de Na, acétate, HCO3) peuvent être indiqués si le taux d'HCO3 est < 15 mEq/L. Un soluté de réhydratation orale contenant du glucose et des électrolytes peut être administré si la diarrhée n'est pas grave et en cas de nausées et de vomissements minimes ( Réhydratation orale : Solutions). Une administration simultanée orale et parentérale est parfois nécessaire lorsque l'apport hydroélectrolytique doit être massif (p. ex., dans le choléra).

La diarrhée n'est qu'un symptôme. C'est la maladie sous-jacente qui doit être traitée dans la mesure du possible, mais un traitement symptomatique est souvent nécessaire. La diarrhée peut être atténuée par le lopéramide oral 2 à 4 mg tid ou qid (à administrer de préférence 30 min avant les repas), le diphénoxylate 2,5 à 5 mg (en comprimés ou en sirop), tid ou qid, le phosphate de codéine 15 à 30 mg bid ou tid, ou l'élixir parégorique (teinture d'opium camphrée) 5 à 10 mL, 1 fois/jour à qid.

Les antidiarrhéiques pouvant aggraver une colite à C. difficile et majorer le risque de survenue d'un syndrome hémolytique et urémique lors d'infections par des microrganismes producteurs de Shiga-toxine tels que certains Escherichia coli, ils ne doivent pas être utilisés en cas de diarrhée hémorragique de cause non identifiée. Leur utilisation doit être réservée aux patients atteints d'une diarrhée aqueuse et ne présentant aucun signe d'imprégnation toxique. Cependant, il existe peu de preuves validant d'anciens concepts en faveur d'un portage prolongé de bactéries pathogènes favorisé par les antidiarrhéiques.

Les médicaments à base de psyllium et de méthylcellulose peuvent épaissir les selles. Les agents de lest, bien qu'habituellement indiqués en cas de constipation, peuvent augmenter la consistance des selles liquides lorsqu'ils sont administrés à petites doses. Le kaolin, la pectine et l'attapulgite activée absorbent les liquides. Les composés alimentaires osmotiquement actifs ( Facteurs alimentaires pouvant aggraver la diarrhée) et les médicaments stimulant le transit doivent être évités.

Points clés

  • En cas de diarrhée aiguë, un examen des selles (culture, recherche d'œufs et de parasites, de la cytotoxine de C. difficile) n'est indiqué que si les symptômes sont prolongés (c'est-à-dire, > 1 semaine) ou en présence de signes d'alarme.

  • Il convient d'être prudent lors de l'utilisation des antidiarrhéiques si une colite à C. difficile, une infection à Salmonella ou une shigellose sont possibles.

  • Un syndrome de l'intestin irritable post-infectieux se développe chez 10% des patients après une entérite infectieuse aiguë.

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