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Douleur abdominale chronique et récurrente

Par Norton J. Greenberger, MD, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

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Une douleur abdominale chronique est définie par une douleur persistante pendant plus de 3 mois, de façon continue ou intermittente. Une douleur intermittente peut être assimilée à une douleur abdominale récurrente. Une douleur abdominale aiguë est Douleurs abdominales aiguës. Une douleur abdominale chronique peut survenir à tout moment après l'âge de 5 ans. Jusqu’à 10% des enfants nécessitent un bilan pour une douleur abdominale récurrente. Environ 2% des adultes, majoritairement des femmes, ont une douleur abdominale chronique (un plus grand pourcentage d’adultes présentent certains symptômes gastro-intestinaux chroniques, comme une dyspepsie non ulcéreuse et différents troubles intestinaux).

Presque tous les patients souffrant d'une douleur abdominale chronique ont eu un bilan médical qui n'a pas abouti à un diagnostic précis après une anamnèse, un examen clinique et des explorations de débrouillage.

Physiopathologie

Le syndrome de douleur abdominale fonctionnelle se caractérise par une douleur qui persiste > 6 mois sans éléments en faveur d'une maladie organique, sans lien avec des événements physiologiques (p. ex., repas, défécation, règles) et qui perturbe souvent la vie quotidienne. L'origine du syndrome de douleur abdominale fonctionnelle est mal comprise, mais semble impliquer une altération des mécanismes de nociception. Les neurones sensitifs dans la corne dorsale de la moelle épinière peuvent devenir anormalement excitables et hyperalgiques suite à une association de facteurs. Les troubles cognitifs et les facteurs psychologiques (p. ex., dépression, stress, facteurs culturels, bénéfices secondaires et mécanismes adaptatifs) peuvent entraîner une stimulation efférente qui amplifie les signaux de la douleur, induisant la perception d'une douleur pour de faibles niveaux de stimulation et la persistance de la douleur longtemps après l'arrêt du stimulus. De plus, la douleur peut elle-même générer un stress et entretenir une boucle rétroactive positive.

En outre, la ménopause majore l'expression des signes digestifs dans plusieurs maladies dont le syndrome du côlon irritable, les maladies intestinales inflammatoires, l'endométriose et la dyspepsie non ulcéreuse.

Étiologie

Environ 10% des patients ont une authentique maladie organique occulte ( Causes physiologiques de douleur abdominale chronique); les autres souffrent d'une douleur fonctionnelle. Cependant, il peut être difficile de déterminer si une anomalie identifiée (p. ex., adhérences, kyste ovarien ou endométriose) est la cause des douleurs abdominales chroniques ou une anomalie découverte fortuitement.

Causes physiologiques de douleur abdominale chronique

Cause

Signes évocateurs*

Procédure diagnostique

Troubles génito-urinaires

Malformations congénitales

Infections urinaires récidivantes

UIV

Échographie

Endométriose

Gêne avant ou pendant les menstruations

Cœlioscopie

Kyste ovarien, cancer de l'ovaire

Vague gêne abdominale inférieure, ballonnement

Parfoi, masse pelvienne palpable

Échographie pelvienne

Consultation gynécologique

Calculs rénaux

Fièvre, douleur des hypocondres, urine foncée ou sang dans les urines

ECBU

UIV

TDM

Séquelles de maladie pelvienne inflammatoire aiguë

Inconfort pelvien

Antécédents de maladie pelvienne inflammatoire aiguë

Examen pelvien

Parfois, cœlioscopie

Troubles gastro-intestinaux

Maladie cœliaque

Chez les enfants, retard de croissance

Distension abdominale, diarrhée flatulence, et souvent stéatorrhée

Symptômes qui s'aggravent lorsque des produits contenant du gluten sont ingérés

Marqueurs sérologiques

Biopsie de l'intestin grêle

Appendicite chronique

Antécédents d'épisodes douloureux de la fosse iliaque droite

TDM abdominale

échographie

Cholécystite chronique

Douleur colique récidivante de l'hypochondre droit

Échographie

Scintigraphie à l'HIDA (hydroxyiminodiacetic acid)

Hépatite chronique

Douleur abdominale haute, malaise, anorexie

Ictère rare

Chez environ 1/3 des patients, des antécédents d'hépatite aiguë

Tests hépatiques

Sérologies des hépatites virales

Pancréatite chronique, pseudokyste pancréatique

Épisodes de douleur épigastrique sévère

Parfois malabsorption (p. ex., diarrhée, selles graisseuses)

Antécédents fréquents de pancréatite aiguë

Taux d'amylase et de lipase sériques

TDM, cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM)

Cancer du côlon

Gêne rare mais éventuellement coliques si le côlon gauche est laissé partiellement obstrué.

Souvent la présence de sang occulte ou visible dans selles

Coloscopie

Maladie de Crohn

Douleurs épisodiques sévères avec fièvre, anorexie, perte de poids, diarrhée

Symptômes extra-intestinaux (articulations, yeux, bouche, peau)

Entéro-TDM ou TOGD et transit du grêle

Coloscopie et œsogastroduodénoscopie avec biopsies

Cancer gastrique

Dyspepsie ou légère douleur

Souvent présence de sang occulte dans selles

Endoscopie haute

Entérocolite granulomateuse

Anamnèse familiale

Infections récidivantes au niveau d'autres sites (p. ex., poumon, ganglions lymphatiques)

VS

Lavement baryté

Entérographie TDM

Hernie hiatale avec reflux gastro-œsophagien

Brûlures d'estomac

Parfois, toux et/ou enrouement

Symptômes soulagés par des antiacides

Parfois régurgitation du contenu gastrique dans la bouche

TOGD

Endoscopie

Tuberculose intestinale

Douleur chronique non spécifique

Parfois masse palpable de l'hypochondre droit

Fièvre, diarrhée, perte de poids,

Test tuberculinique

Endoscopie avec biopsie

TDM avec opacification digestive haute

Intolérance au lactose

Ballonnements et crampes après ingestion de produits lactés

Breath test à l'H2

Test d'éviction des aliments contenant du lactose

Cancer du pancréas

Douleur abdominale supérieure intense

  • Rayonne souvent vers l'arrière

  • Survient tard dans l'évolution de la maladie, lorsque la perte de poids est souvent présente

Peut provoquer un ictère obstructif

TDM

Cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) ou CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique)

Infection parasitaire (en particulier giardiase)

Antécédents de voyage ou d'exposition

Crampes, flatulence, diarrhée

Recherche d'œufs et de parasites dans les selles

Dosage immuno-enzymatique dans les selles (pour Giardia)

Ulcère gastroduodénal

Douleur abdominale haute soulagée par la prise alimentaire et les antiacides

Peut réveiller le patient la nuit

Endoscopie et biopsie pour la recherche d'Helicobacter pylori

Breath test pour H. pylori

Évaluation de l'utilisation des AINS

Recherche de sang occulte dans les selles

Adhérences postopératoires

Antécédents de chirurgie abdominale

Coliques accompagnées de nausées et parfois de vomissements

TOGD, transit du grêle ou entéroclyse

Rectocolite hémorragique

Douleurs à type de crampe avec diarrhée sanglante

Sigmoïdoscopie

Biopsie rectale

Coloscopie

Maladies systémiques

Épilepsie abdominale

Très rare

Douleur épisodique

Pas d'autres symptômes GI

EEG

Œdème angioneurotique familial

Anamnèse familiale

Douleur souvent associée à un œdème de Quincke périphérique et à de la fièvre

Taux du complément sérique (C4) pendant les accès

Fièvre méditerranéenne familiale

Anamnèse familiale

Fièvre et péritonite accompagnant souvent les accès douloureux

Débute dans l'enfance ou à l'adolescence

Tests génétiques

Allergie alimentaire

Symptomatologie n'apparaissant qu'après consommation de certains aliments (p. ex., produits de la mer)

Régime d'exclusion

Vascularite à immunoglobulines A (anciennement purpura Henoch-Schönlein)

Purpura palpable

Douleurs articulaires

Sang occulte dans les selles

Biopsie des lésions cutanées

Intoxication par le plomb

Troubles cognitifs/du comportement

Taux de plomb dans le sang

Équivalents migraineux

Forme clinique rare avec douleur épigastrique et vomissements

Principalement chez l'enfant

Antécédents familiaux de migraine fréquents

Bilan clinique

Porphyrie

Douleur abdominale récidivante sévère, vomissements

Examen abdominal bénin

Parfois, associé à des signes neurologiques (p. ex., faiblesse musculaire, convulsions, troubles des fonctions supérieures)

Dans certaines formes, lésions cutanées

Dosage du porphobilinogène urinaire et de l'acide δ-aminolévulinique

Dosage de la désaminase des globules rouges

Drépanocytose

Anamnèse familiale

Graves épisodes de douleurs abdominales durant plus d'un jour

Douleur récurrente dans des sites non abdominaux

Test de falciformation

Électrophorèse de l'hémoglobine

*Les anomalies ne sont pas toujours présentes et peuvent être identifiées dans d'autres troubles.

HIDA = hydroxyiminodiacetic acid.

Modifié d'après Barbero GJ: recurrent abdominal pain. Pediatrics in Review 4:30, 1982 and from Greenberger NJ: Sorting through nonsurgical causes of acute abdominal pain. Journal of Critical Illness7:1602–1609, 1992.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit s'attacher à définir la topographie de la douleur, son type, sa durée, les horaires d'apparition et la fréquence des récidives, et les facteurs qui l'aggravent ou la soulagent (en particulier la prise alimentaire ou la mobilisation des anses digestives). Une attention particulière doit être portée à l'impact de l'ingestion de lait et de produits laitiers sur l'apparition de crampes abdominales, d'un ballonnement ou d'une distension, car l'intolérance au lactose est fréquente, particulièrement dans la population noire.

La revue des systèmes recherche des symptômes associés tels qu’un reflux gastro-œsophagien, une anorexie, un ballonnement ou " des gaz ", des nausées, des vomissements, un ictère, un méléna, une hématurie, une hématémèse, la perte de poids et la présence de mucus ou de sang dans les selles. Des symptômes intestinaux, tels qu'une diarrhée, une constipation et des modifications de la consistance des selles, de leur couleur ou de leur émission orientent le diagnostic.

Chez les adolescents, l'anamnèse alimentaire est importante parce que l'ingestion de grandes quantités de boissons à base de cola et de jus de fruits (qui peuvent contenir des quantités significatives de fructose et de sorbitol) peut expliquer une douleur abdominale déroutante.

La recherche des antécédents médicaux doit porter sur la nature et la date de toute chirurgie abdominale, les résultats des examens antérieurement pratiqués et les traitements qui ont été essayés. L'anamnèse médicamenteuse doit comprendre des détails concernant la prise de médicaments, la consommation de drogues illicites ainsi que d'alcool.

Des antécédents familiaux de douleur abdominale récurrente et/ou de fièvre doivent être recherchés, de même qu'un diagnostic connu de trait drépanocytaire ou de drépanocytose, ainsi qu'une fièvre méditerranéenne et une porphyrie.

Examen clinique

L'analyse des signes vitaux doit particulièrement rechercher la présence d'une fièvre ou une tachycardie.

L'examen général doit chercher un ictère, une éruption cutanée et des œdèmes périphériques.

L'examen abdominal doit identifier des zones sensibles, la présence de signes d'irritation péritonéale (p. ex., défense, rigidité, douleur à la décompression) et toute masse ou organomégalie. Le toucher rectal et (chez la femme) un examen pelvien à la recherche d'une sensibilité, d'une masse et de traces de sang sont essentiels.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Fièvre

  • Anorexie, perte de poids

  • Douleur qui réveille le patient

  • Sang dans les selles ou les urines

  • Ictère

  • Œdème

  • Masse abdominale ou organomégalie

Interprétation des signes

L'examen clinique seul fournit rarement un diagnostic de certitude.

Déterminer si une douleur abdominale chronique est d'origine organique ou fonctionnelle peut être difficile. Bien que la présence de signes d'alarme soit très en faveur d'une cause organique, leur absence ne l'exclut pas. D'autres arguments en faveur de l'organicité sont apportés par une focalisation de la douleur, particulièrement dans des sites autres que la région périombilicale. Une douleur qui réveille le patient est habituellement organique. Certains signes évocateurs de pathologies spécifiques sont listés dans le Causes physiologiques de douleur abdominale chronique.

Une douleur abdominale chronique fonctionnelle peut entraîner une douleur semblable à celle provoquée par une lésion organique. Cependant, il n'existe pas de signes d'alarme et les traits psychosociaux prédominent souvent. Un antécédent de sévices physiques ou d'abus sexuels ou une souffrance non résolue (p. ex., divorce, fausse couche, la mort d'un membre de la famille) peuvent être un indice.

Les critères de Rome pour le diagnostic du syndrome du côlon irritable ( Syndrome de l'intestin irritable) sont la présence d'une douleur abdominale ou une gêne pendant au moins 3 j/mois au cours des 3 derniers mois avec au moins 2 des conditions suivantes: (1) soulagement par la défécation; (2) début (de chaque période de gêne) synchrone d’une modification de la fréquence des selles; et (3) changement de la consistance des selles.

Examens complémentaires

En général, des examens simples (analyse d'urine, NFS, tests hépatiques, VS, amylase, lipase) doivent être réalisés. Des tests anormaux, la présence de signes d'alarme spécifiques invitent à conduire d'autres investigations, même si les premières évaluations sont négatives. Ces tests spécifiques sont fonction des signes ( Causes physiologiques de douleur abdominale chronique), mais ils comprennent généralement une échographie à la recherche d'un cancer des ovaires chez la femme de > 50 ans, une TDM abdominopelvienne avec injection de produit de contraste, une endoscopie digestive haute ou une coloscopie, et peut-être une rx du grêle ou un examen de selles.

Explorer les patients qui n'ont pas de signes d'alarme est d'un bénéfice incertain. Les patients de > 50 ans doivent probablement subir une coloscopie; ceux de 50 ans peuvent être surveillés ou être explorés par une TDM abdominopelvienne avec injection de produit de contraste si une imagerie est souhaitée. La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM), la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) et la cœlioscopie sont rarement utiles en l'absence d'indications spécifiques.

Entre le bilan initial et la consultation de suivi, il est utile de demander au patient (ou à sa famille s'il s'agit d'un enfant) de colliger tout épisode douloureux en notant sa nature, son intensité, sa durée, et l'existence de facteurs déclenchants. Le régime alimentaire, le rythme des défécations et les traitements suivis (ainsi que les résultats obtenus) doivent également être notés. Le recueil de ces informations peut révéler des comportements inappropriés et des réponses exagérées à la douleur ou bien aiguiller vers un diagnostic.

Traitement

Les affections organiques sont traitées.

Une fois le diagnostic de douleur abdominale chronique fonctionnelle établi, il importe d'éviter des explorations et bilans à répétition, car ils peuvent favoriser une focalisation accrue sur les symptômes, leur amplification, ou induire un sentiment d'incertitude médicale diagnostique.

Il n’existe pas de traitement spécifique dédié pour guérir une douleur abdominale chronique fonctionnelle; cependant, de nombreux moyens utiles sont à disposition. Ces mesures reposent sur l'établissement d'une relation de confiance avec empathie entre le médecin, le patient et la famille. Les patients doivent être rassurés sur le fait qu’ils ne sont pas en danger; des préoccupations spécifiques doivent être prises en compte. Le médecin doit expliquer les résultats des examens de laboratoire et la nature du problème. Il doit décrire comment est générée la douleur et comment le patient la perçoit (c.-à-d., qu'il existe une tendance constitutionnelle à ressentir la douleur en période de stress). Il est important d'éviter la pérennisation d'un retentissement psychosocial négatif de la douleur chronique (p. ex., absences prolongées à l'école, au travail, interruption des activités sociales) et d'encourager une volonté d'autonomisation, un contact social et une prise de confiance du patient en soi. Ces stratégies aident le patient à contrôler et à tolérer les symptômes, tout en participant pleinement aux activités quotidiennes.

Des médicaments tels que l'aspirine, des AINS, des anti-H2, des inhibiteurs de la pompe à protons et des antidépresseurs tricycliques peuvent être efficaces. Les opiacés doivent être évités car ils conduisent invariablement à une dépendance.

Les méthodes cognitives (p. ex., relaxation, biofeedback, hypnose) permettent d'améliorer le sentiment de bien-être et de self-control du patient. Des consultations régulières de suivi doivent être programmées, sur un mode hebdomadaire, mensuel ou bimensuel, en fonction des besoins du patient. Elles doivent être poursuivies bien après la résolution du problème. Un avis psychiatrique peut être sollicité en cas de persistance des symptômes, en particulier si le patient est dépressif ou en présence de difficultés psychologiques importantes dans la famille.

Le personnel scolaire doit être impliqué dans la prise en charge de l'enfant atteint de douleur abdominale chronique. L'enfant peut se reposer brièvement à l'infirmerie durant la journée d'école, dans l'attente d'un retour en classe après 15 à 30 min. L'infirmière scolaire peut être autorisée à délivrer un antalgique de classe I si nécessaire (p. ex., paracétamol). Parfois, l'infirmière peut permettre à l'enfant d'appeler par téléphone l'un de ses parents, qui doit l'encourager à rester à l'école. Cependant, bien que les parents cessent de considérer leur enfant comme particulier ou malade, les symptômes peuvent s'aggraver avant de diminuer.

Points clés

  • La plupart des cas représentent un processus fonctionnel.

  • Les signes d'alarme sont en faveur d'un trouble organique et justifient des examens complémentaires.

  • Les examens sont guidés par les données cliniques.

  • La répétition d'examens après l'exclusion d'une cause organique est habituellement contre-productive.

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