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Dyspepsie

Par Norton J. Greenberger, MD, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

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La dyspepsie est une sensation douloureuse ou d’inconfort dans la partie supérieure de l’abdomen; elle est souvent récurrente. La gêne peut être décrite comme une indigestion, un ballonnement, une satiété précoce, une plénitude postprandiale, un tiraillement, une brûlure.

Étiologie

Il existe de nombreuses et fréquentes causes de dyspepsie ( Causes de dyspepsie).

Causes de dyspepsie

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Achalasie

Dysphagie lentement progressive

Satiété, nausées, vomissements, ballonnements, et symptômes précoces aggravés par la nourriture

Parfois régurgitations nocturnes d'aliments non digérés

Gêne thoracique

TOGD

Manométrie œsophagienne

Endoscopie

Cancer (p. ex., œsophagien, gastrique)

Vague gêne chronique

Ultérieurement, dysphagie (œsophage) ou satiété précoce (gastrique)

Perte de poids

Endoscopie haute

Ischémie myocardique

Symptômes décrits comme des gaz ou une indigestion plutôt qu'une douleur thoracique par certains patients

Peut comporter une composante d'effort

Facteurs de risque cardiaque

ECG

Marqueurs cardiaques sériques

Parfois, épreuve d'effort

Retard de vidange gastrique (causé par un diabète, une maladie virale ou des médicaments)

Nausées, ballonnement, plénitude

Scintigraphie de vidange gastrique

Médicaments (p. ex., bisphosphonates, érythromycine et autres macrolides, œstrogènes, fer, AINS, potassium)

Utilisation évidente à l'anamnèse

Les symptômes coïncident avec l'utilisation

Bilan clinique

Spasmes œsophagiens

Douleurs thoraciques rétrosternales avec ou sans dysphagie aux liquides et aux solides

TOGD

Manométrie œsophagienne

Reflux gastro-œsophagien

Brûlures d'estomac

Parfois, régurgitations acides ou du contenu gastrique dans la bouche

Symptomatologie parfois déclenchée par le décubitus

Soulagement par les antiacides

Bilan clinique

Parfois, endoscopie

Parfois, pH-métrie des 24 h

Ulcère gastroduodénal

Brûlures ou tiraillements soulagés par l'alimentation ou les antiacides

Endoscopie haute

De nombreux patients présentent des anomalies lors des explorations (p. ex., duodénite, dysfonctionnement pylorique, troubles moteurs, gastrite à Helicobacter pylori, déficit en lactase, lithiase biliaire), mais la corrélation entre ces affections et les symptômes présentés n'est pas bonne (c.-à-d., que le traitement de l'affection ne supprime pas la dyspepsie).

La dyspepsie non ulcéreuse (fonctionnelle) est définie par la présence de symptômes dyspeptiques sans anomalies à l'examen clinique et à l'endoscopie digestive haute.

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit s'attacher à une description précise des symptômes, incluant leur caractère aigu ou chronique et récidivant. D'autres caractéristiques doivent être recherchées comme l'horaire et la fréquence des récidives, des difficultés à la déglutition et la corrélation des symptômes avec l'alimentation et la prise de médicaments. Les facteurs qui aggravent les symptômes (en particulier l'effort, certains aliments ou la prise d'alcool) ou les soulagent (en particulier l'ingestion d'aliments ou la prise d'antiacides) sont relevés.

La revue des systèmes recherche d'autres signes concomitants tels qu'anorexie, nausées, vomissements, hématémèse, perte de poids et selles sanglantes ou noires (méléna). D'autres symptômes sont une dyspnée et des sueurs.

La recherche des antécédents médicaux, doit porter sur la recherche de pathologies digestives et cardiaques, de facteurs de risque cardiovasculaire (p. ex., HTA, hypercholestérolémie), les résultats des précédents examens réalisés et les traitements qui ont été essayés. L'anamnèse doit rechercher la prise de médicaments prescrits et de drogues illicites ainsi que d'alcool.

Examen clinique

Le recueil des signes vitaux doit noter la présence d'une tachycardie ou d'un pouls irrégulier.

L'examen général doit rechercher une pâleur ou des sueurs, une cachexie ou un ictère. L'abdomen est palpé à la recherche d'une sensibilité, d'une masse et d'une organomégalie. Le toucher rectal est effectué pour détecter du sang macroscopique ou occulte.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Épisode aigu avec dyspnée, sueurs ou tachycardie

  • Anorexie

  • Nausées ou vomissements

  • Perte de poids

  • Sang dans les selles

  • Dysphagie ou odynophagie

  • Échec d'un traitement par anti-H2 ou par inhibiteurs de la pompe à protons

Interprétation des signes

Certaines données sont utiles ( Causes de dyspepsie).

Un patient se présentant avec un épisode unique et aigu de dyspepsie est à prendre en considération, en particulier si les symptômes sont associés à une dyspnée, à des sueurs ou à une tachycardie; de tels patients peuvent présenter une ischémie coronarienne aiguë. Des symptômes chroniques qui surviennent à l'effort et sont soulagés par le repos peuvent traduire un angor.

Les pathologies digestives sont plus susceptibles de se manifester par des plaintes chroniques. Les symptômes sont parfois classés comme des manifestations mimant un syndrome ulcéreux, des troubles moteurs ou un reflux; ces classifications suggèrent mais ne confirment pas une étiologie. Le syndrome pseudo-ulcéreux correspond à une douleur épigastrique, qui apparaît fréquemment avant les repas et est partiellement soulagée par la prise alimentaire, les antiacides ou les anti-H2. La dyspepsie motrice correspond plus à une gêne qu'à une douleur, avec une sensation de satiété précoce, une plénitude postprandiale, des nausées, des vomissements, un ballonnement, tous symptômes aggravés par la prise alimentaire. Une dyspepsie de type reflux se manifeste par un pyrosis ou des régurgitations acides. Cependant, les symptômes se chevauchent souvent.

Une alternance diarrhée-constipation avec dyspepsie est en faveur d'un syndrome du côlon irritable ou de l'utilisation excessive de laxatifs en vente libre ou d'antidiarrhéiques.

Explorations complémentaires

Les patients chez qui est suspecté un syndrome coronarien aigu, en particulier ceux présentant des facteurs de risque, doivent être adressés en service d'urgence pour un bilan sans délai, comprenant un ECG et le dosage des enzymes cardiaques sériques.

En cas de symptômes chroniques non spécifiques, les tests pratiqués sont une NFS (pour éliminer une anémie par perte sanguine digestive) et des examens chimiques sanguins habituels. Si les résultats sont anormaux, des explorations supplémentaires (p. ex., imagerie, endoscopie) doivent être envisagées. En raison du risque de cancer, les patients de > 45 ans et ceux présentant des signes d'alarme récents doivent avoir une endoscopie digestive haute. Chez le patient de < 45 ans ne signalant aucun signe d'alarme, certains experts recommandent un traitement empirique pendant 2 à 4 semaines par un antisécrétoire, suivi d'une endoscopie en cas d'échec thérapeutique. D'autres recommandent le dépistage de l'infection par H. pylori par un test respiratoire à l'urée marquée au C14 ou un test fécal ( Infection par Helicobacter pylori : Tests non invasifs). Cependant, la prudence est requise avant d'affirmer qu'H. pylori ou toute autre anomalie non spécifique explique la symptomatologie.

Une manométrie œsophagienne et une pH-métrie sont indiquées si les symptômes de reflux persistent après une endoscopie digestive haute et un traitement d'épreuve de 2 à 4 semaines par un inhibiteur de la pompe à protons.

Traitement

Les pathologies spécifiques sont traitées. Les patients qui n'ont pas d'anomalie objective font l'objet d'un suivi clinique et sont rassurés. Les symptômes sont traités par les inhibiteurs de la pompe à protons, les anti-H2 ou par un agent cytoprotecteur ( Médicaments oraux de la dyspepsie). Les médicaments prokinétiques (p. ex., métoclopramide, érythromycine) administrés sous la forme d'une suspension peuvent également être essayés en cas de dyspepsie motrice. Cependant, il n'existe pas de preuve démontrant que le fait de cibler la classe thérapeutique proposée au patient en fonction du profil symptomatique (p. ex., reflux versus dyspepsie motrice) apporte un bénéfice. Le misoprostol et les anticholinergiques ne sont pas efficaces dans la dyspepsie fonctionnelle. Les médicaments qui modifient la perception sensorielle (p. ex., antidépresseurs tricycliques) peuvent être utiles.

Médicaments oraux de la dyspepsie

Médicament

Dose habituelle

Commentaires

Inhibiteurs de la pompe à protons

Dexlansoprazole

30 mg 1 fois/j

En cas de prise prolongée, une élévation de la gastrinémie est possible, cette élévation n'étant cependant pas corrélée au développement d'une dysplasie ou d'un cancer

Peut causer une douleur abdominale ou une diarrhée

Ésoméprazole

40 mg 1 fois/j

Lansoprazole

30 mg 1 fois/j

Oméprazole

20 mg 1 fois/j

Pantoprazole

40 mg 1 fois/j

Rabéprazole

20 mg 1 fois/j

H2-bloqueurs

Cimétidine

800 mg 1 fois/j

Les doses sont réduites chez les patients âgés

Avec la cimétidine et à moindre degré pour d'autres médicaments, effets antiandrogènes mineurs et, moins fréquemment, troubles de l'érection

Retard du métabolisme des médicaments éliminés par le cytochrome P-450 (p. ex., phénylhydantoïne, warfarine, diazépam)

Peut causer constipation ou diarrhée

Famotidine

40 mg 1 fois/j

Nizatidine

300 mg 1 fois/j

Ranitidine

300 mg 1 fois/j ou 150 mg bid

Médicament cytoprotecteur

Sucralfate

1 g po qid

Rarement, constipation

Peut se lier à d'autres médicaments et perturber leur absorption

Cimétidine, ciprofloxacine, digoxine, norfloxacine, ofloxacine et ranitidine à prendre 2 h avant ou après le sucralfate

Points clés

  • Une ischémie coronarienne est possible chez un patient qui présente un ballonnement aigu.

  • L'endoscopie est indiquée chez les patients de > 45 ans ou qui présentent des signes d'alarme.

  • Un traitement empirique par un inhibiteur de la sécrétion acide est validé chez les patients de < 45 sans signes d'alarme. Ceux qui ne répondent pas après 2 à 4 semaines nécessitent une évaluation complémentaire.

Ressources dans cet article