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Pathologies œsophagiennes infectieuses

Par Michael C. DiMarino, MD, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University

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Les infections œsophagiennes surviennent surtout en cas de défenses immunitaires affaiblies. Les agents principaux comprennent, Candida albicans, le virus herpes simplex et le cytomégalovirus. Les symptômes sont une odynophagie et une douleur thoracique. Le diagnostic repose sur l'endoscopie et la culture. Le traitement repose sur les médicaments antimycosiques ou antiviraux.

L'infection œsophagienne est rare si les défenses immunitaires sont normales. Les défenses œsophagiennes primordiales comprennent la salive, la motricité œsophagienne et l'immunité cellulaire. Ainsi, parmi les patients à risque on trouve ceux atteints du SIDA, les greffés, les alcooliques, les diabétiques, les dénutris, ceux atteints de tumeurs malignes et de troubles de la motricité. Une infection à Candida peut survenir chez n'importe lequel de ces patients. Le virus herpes simplex (HSV) et le cytomégalovirus (CMV) sont principalement retrouvés dans le SIDA et chez le transplanté.

Candida

En cas d'œsophagite à Candida, le patient se plaint habituellement d'une odynophagie et, plus rarement, de dysphagie. Environ   2/3 présentent des signes de muguet buccal (son absence n'exclut donc pas une atteinte œsophagienne). On peut administrer, au patient qui présente une odynophagie et un muguet caractéristique, un traitement empirique, mais si une amélioration importante n'apparaît pas dans les 5 à 7 j, un bilan endoscopique est requis. Le TOGD est moins précis.

Le traitement repose sur le fluconazole 200 mg à 400 mg po ou IV 1 fois/j pendant 14 à 21 j. Les alternatives comprennent d'autres azoles (p. ex., itraconazole, voriconazole, posaconazole) ou les échinocandines (p. ex., caspofungine, micafungine, anidulafungine). Le traitement local n'a aucun rôle.

HSV et CMV

Le HSV et le CMV ont la même capacité à infecter le patient transplanté, mais le HSV apparaît rapidement après la transplantation (réactivation) alors que le CMV apparaît 2 à 6 mois après. En cas de SIDA, le CMV est beaucoup plus fréquent que le HSV et une œsophagite virale apparaît principalement lorsque le nombre de CD4+ est < 200/μL. Une odynophagie grave résulte également de ces infections.

L'endoscopie, avec étude cytologique ou biopsie, est habituellement nécessaire au diagnostic. Le HSV est traité par l'acyclovir IV 5 mg/kg q 8 h pendant 7 j ou le valacyclovir 1 g po tid. Le CMV est traité par le ganciclovir 5 mg/kg IV q 12 h pendant 14 à 21 j avec un traitement d’entretien à 5 mg/kg IV 5 j/semaine chez les patients immunodéprimés. Les options comprennent le foscarnet et le cidofovir.

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