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Reflux gastro-œsophagien-maladie

Par Michael C. DiMarino, MD, Clinical Assistant Professor, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

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L'insuffisance du sphincter inférieur de l'œsophage favorise le reflux du contenu gastrique dans l'œsophage, entraînant des brûlures. Un reflux prolongé peut être la cause d'œsophagite, de sténose et, rarement, de métaplasie ou de cancer. Le diagnostic est clinique, parfois endoscopique, avec ou sans étude de l'exposition acide de l'œsophage. Le traitement implique une modification du style de vie, la suppression de la sécrétion acide en utilisant les inhibiteurs de la pompe à protons et parfois une réparation chirurgicale.

(Voir aussi the American College of Gastroenterology’s updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease.)

Le reflux gastro-œsophagien-maladie est fréquent, et survient chez 10 à 20% des adultes. Il est également fréquent chez le nourrisson et commence généralement à la naissance ( Reflux gastro-œsophagien chez le nourrisson).

Étiologie

La présence d'un reflux implique une insuffisance du sphincter inférieur de l'œsophage, qui peut résulter d'une perte généralisée de tonus du sphincter intrinsèque ou de relaxations transitoires récurrentes inappropriées (c'est-à-dire, non liées à la déglutition). Les relaxations transitoires du sphincter inférieur de l'œsophage sont déclenchées par une distension gastrique ou un stimulus infraliminaire pharyngé.

Les facteurs qui contribuent au fonctionnement normal de la jonction gastro-œsophagienne comprennent l'angle de la jonction œsophagocardiale, l'action du diaphragme et la pesanteur (c'est-à-dire, en position debout). Les facteurs qui peuvent contribuer au reflux sont une prise de poids, les aliments gras, les boissons gazeuses ou à base de caféine, l'alcool, le tabac, certains médicaments. Les médicaments qui réduisent la pression du sphincter inférieur de l'œsophage sont les anticholinergiques, les antihistaminiques, les antidépresseurs tricycliques, les inhibiteurs calciques, la progestérone et les dérivés nitrés.

Complications

Le reflux gastro-œsophagien-maladie peut être à l'origine d'une œsophagite, d'un ulcère peptique œsophagien, d'une sténose œsophagienne, d'un œsophage de Barrett, et d'un adénocarcinome œsophagien. Les facteurs qui interviennent dans le développement de l'œsophagite comprennent la causticité du reflux, l'incapacité d'éliminer ce reflux (clairance œsophagienne), le volume du contenu gastrique et les fonctions protectrices locales de la muqueuse. Certains patients, en particulier les nourrissons, peuvent aspirer le reflux.

Symptomatologie

Le symptôme majeur du reflux gastro-œsophagien-maladie est le pyrosis, avec ou sans régurgitation du contenu gastrique dans la bouche. Les nourrissons présentent initialement des vomissements, une irritabilité, une anorexie et, parfois, des symptômes de fausse route chronique. En cas de fausses routes chroniques, l'adulte comme le nourrisson peuvent présenter une toux, une voix enrouée, un wheezing.

L'œsophagite peut entraîner une odynophagie et parfois des hémorragies de l'œsophage, souvent occultes, mais qui peuvent être aussi massives. La sténose peptique entraîne une dysphagie aux aliments solides d'aggravation progressive. La douleur des ulcères peptiques de l'œsophage est analogue à celle des ulcères gastriques et duodénaux, mais la douleur est habituellement localisée au niveau de l'apophyse xiphoïde ou dans la région rétrosternale haute. La cicatrisation des ulcères peptiques de l’œsophage est lente et les récidives sont fréquentes; elles évoluent souvent vers une sténose.

Diagnostic

  • Diagnostic clinique

  • Endoscopie en l'absence de réponse au traitement empirique

  • ph-métrie des 24 h en cas de symptômes typiques mais avec une endoscopie normale

Une anamnèse détaillée oriente le diagnostic. Le patient qui présente des symptômes caractéristiques du reflux gastro-œsophagien-maladie peut être soumis à un traitement d'essai anti-acide. Les patients dont l'état ne s'améliore pas, qui présentent des symptômes de longue date ou des symptômes de complications, doivent subir des examens complémentaires.

L'endoscopie, avec brossages cytologiques et/ou biopsies des régions présentant des anomalies, est la méthode de choix. La biopsie endoscopique est le seul test qui permette de détecter de façon fiable les modifications de la muqueuse cylindrique de l'œsophage de Barrett. Les patients qui présentent une endoscopie non informative et qui ont des symptômes typiques malgré un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons doivent subir une ph-métrie sur 24 h. Bien que le TOGD montre aisément des ulcères et des sténoses peptiques, il est moins performant pour les reflux légers à moyens; en outre, la plupart des patients qui présentent des anomalies demandent une surveillance endoscopique.

La manométrie œsophagienne pour évaluer le péristaltisme œsophagien avant traitement chirurgical.

Traitement

  • Tête du lit surélevée

  • Café, alcool, graisses et tabagisme doivent être évités

  • Inhibiteurs de la pompe à protons, bloqueurs H2

La prise en charge d'un reflux gastro-œsophagien-maladie simple consiste à élever la tête de lit d'environ 15 cm et éviter ce qui suit:

  • Manger dans les 2 à 3 h avant l'heure du coucher

  • Stimulants forts de la sécrétion acide (p. ex., le café, l'alcool)

  • Certains médicaments (p. ex., anticholinergiques)

  • Aliments spécifiques (p. ex., les graisses, le chocolat)

  • Tabagisme

La perte de poids est recommandée chez les patients en surpoids et chez ceux qui ont pris du poids récemment.

Le traitement médicamenteux repose souvent sur les inhibiteurs de la pompe à protons; tous semblent également efficaces. Par exemple, on peut, administrer chez l'adulte de l'oméprazole 20 mg, du lansoprazole 30 mg, du pantoprazole 40 mg ou de l'ésoméprazole 40 mg 30 min avant le petit-déjeuner. Dans certains cas (p. ex., la seule réponse partielle au dosage à 1 fois/jour), les inhibiteurs de la pompe à protons doivent être administrés bid. On peut administrer ces médicaments au nourrisson et à l'enfant à une posologie unique journalière adaptée plus basse (c'est-à-dire, 20 mg d'oméprazole chez l'enfant de > 3 ans, 10 mg chez l'enfant de < 3 ans; lansoprazole 15 mg chez l'enfant de 30 kg, 30 mg chez l'enfant de > 30 kg). Ces médicaments peuvent être administrés au long cours, mais la dose doit être ajustée au minimum requis pour éviter les symptômes, notamment par une posologie au besoin ou intermittente. Les anti-H2 (p. ex., ranitidine 150 mg au coucher) ou les agents de promotilité (p. ex., métoclopramide 10 mg po 30 min avant les repas et au coucher) sont moins efficaces mais ils peuvent être associés à un protocole d'inhibiteurs de la pompe à protons.

La chirurgie antireflux (habituellement fundoplication par cœlioscopie) est effectuée sur le patient qui présente une œsophagite grave, une hémorragie, une sténose peptique ou des symptômes rebelles. Les sténoses œsophagiennes sont traitées par dilatations endoscopiques répétées.

L'œsophage de Barrett peut ou non régresser en cas de traitement médical ou chirurgical. (Voir aussi the American College of Gastroenterology’s updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus.) L'œsophage de Barrett étant un précurseur de l'adénocarcinome, la surveillance endoscopique à la recherche d'une transformation maligne est recommandée q 3 à 5 ans en cas de maladie non dysplasique. Les lignes directrices de 2015 de l'American College of Gastroenterology recommandent une thérapie ablative endoscopique chez les patients présentant une dysplasie de bas grade confirmée et sans comorbidité mortelle; cependant, la surveillance endoscopique tous les 12 mois est une alternative acceptable. Les patients qui ont un œsophage de Barrett et une dysplasie de haut grade confirmée doivent être pris en charge par thérapie ablative endoscopique à moins qu'ils aient une comorbidité mortelle. Les techniques d'ablation sous endoscopie en cas d'œsophage de Barrett comprennent la résection muqueuse, la thérapie photodynamique, la cryothérapie ou l'ablation au laser.

Points clés

  • L'insuffisance du sphincter inférieur de l'œsophage et les relaxations transitoires permettent au contenu gastrique de refluer dans l'œsophage et parfois dans le larynx ou les poumons.

  • Les complications comprennent l'œsophagite, l'ulcère peptique œsophagien, la sténose œsophagienne, l'œsophage de Barrett, et l'adénocarcinome œsophagien.

  • Le principal symptôme chez l'adulte est un pyrosis et les nourrissons présentent initialement des vomissements, une irritabilité, une anorexie et, parfois, des symptômes de fausse route chronique; à tout âge, une aspiration chronique peut provoquer une toux, un enrouement ou un wheezing.

  • Diagnostiquer sur la clinique; faire endoscopie chez les patients ne répondent pas au traitement empirique et une 2 surveillance du pH sur 24 h si l'endoscopie est normale chez les patients présentant des symptômes typiques.

  • Traiter par des changements de style de vie (p. ex., élévation de la tête du lit, perte de poids, évitement des déclencheurs alimentaires) et un traitement anti-acide.

  • La chirurgie antireflux peut améliorer les patients souffrant de complications ou d'un grand reflux non acide symptomatique.

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