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Rupture œsophagienne

Par Michael C. DiMarino, MD, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University

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Les ruptures iatrogènes de l'œsophage peuvent être observées à l'occasion d'une endoscopie ou d'autres procédures instrumentales ou peuvent être spontanées (syndrome de Boerhaave). Le patient est gravement atteint, avec tous les symptômes d'une médiastinite. Le diagnostic repose sur l'opacification œsophagienne, avec un produit de contraste hydrosoluble. L'intervention chirurgicale immédiate, avec suture et drainage est impérative.

Les examens endoscopiques sont la cause primordiale de rupture œsophagienne, mais une rupture spontanée peut survenir, corrélée généralement à des vomissements, des haut-le-cœur ou à la déglutition d'un bol alimentaire très volumineux. Le site le plus fréquent de rupture est le bord gauche de l'œsophage. L'acide et d'autres composants de l'estomac entraînent une médiastinite fulminante et un choc. Le pneumomédiastin est fréquent.

Symptomatologie

Les symptômes comprennent des douleurs thoraciques et abdominales, des vomissements, une hématémèse et un choc. L’emphysème sous-cutané est palpable chez près de 30% des patients. Écrasement médiastinal, les crépitements médiastinaux (signe d’Hamman), un son grésillant caractéristique synchrone des battements, peuvent être présents.

Diagnostic

  • Rx thorax et abdominale

  • Œsophagographie

Les rx thorax et abdominales montrant de l'air médiastinal, un épanchement pleural ou un élargissement médiastinal, suggèrent le diagnostic. Le diagnostic est confirmé par œsophagographie avec un produit de contraste hydrosoluble, qui évite une potentielle irritation médiastinale par la baryte. La TDM du thorax détecte l'air et le liquide médiastinal, mais elle ne localise pas bien la perforation. L'endoscopie peut ne pas voir une petite perforation.

Traitement

  • Réparation chirurgicale

En attendant réparation chirurgicale, le patient doit recevoir des antibiotiques à large spectre (p. ex., gentamicine/métronidazole ou pipéracilline/tazobactam) et la restauration volémique, selon les besoins, pour le choc. Même sous traitement, la mortalité est élevée.