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Abcès anorectal

Par Parswa Ansari, MD, Assistant Professor and Program Director in Surgery, Hofstra Northwell - Lenox Hill Hospital, New York

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Un abcès anorectal est une collection de pus localisée dans les espaces périrectaux. Les abcès ont habituellement leur origine dans une crypte anale. Les symptômes sont la douleur et la présence d'une tuméfaction anale ou d'un gonflement. Le diagnostic est établi par l'examen clinique de l'IRM pelvienne et de la TDM pour les abcès plus profonds. Le traitement est le drainage chirurgical.

Un abcès peut être localisé dans plusieurs espaces entourant le rectum et peut être superficiel ou profond. Un abcès péri-anal est superficiel et pointe généralement sous la peau. Un abcès ischiorectal est plus profond, s’étendant à travers le sphincter dans l’espace ischiorectal sous le muscle releveur anal; il peut s’étendre vers le côté opposé, formant un abcès dit en " fer à cheval ". Un abcès au-dessus du muscle releveur anal (c'est-à-dire, abcès des releveurs) est très profond et peut s’étendre jusqu’au péritoine ou aux organes abdominaux; cet abcès est souvent dû à une diverticulite ou une maladie pelvienne inflammatoire. Une maladie de Crohn (particulièrement de localisation colique) peut être la cause d'abcès anorectal. Une infection multiple apparaît habituellement, de façon prédominante, à Escherichia coli, Proteus vulgaris, Bacteroides, streptocoques et staphylocoques.

Symptomatologie

Les abcès superficiels peuvent être très douloureux; l’œdème péri anal, l’inflammation et la sensibilité à la palpation sont caractéristiques. La fièvre est rare.

Des abcès profonds peuvent être moins douloureux mais entraînent des symptômes infectieux systémiques (p. ex., fièvre, frissons, sensation de malaise). Il peut ne pas y avoir de signes péri anaux, mais le toucher rectal peut révéler une tuméfaction de la paroi rectale douloureuse et fluctuante (abcès intramural). Les abcès pelvirectaux haut situés peuvent entraîner des douleurs abdominales et une fièvre sans symptômes rectaux. Parfois, la fièvre est le seul symptôme.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Parfois, un examen sous anesthésie ou rarement une TDM

Les patients qui ont un abcès cutané franc, un toucher rectal normal et aucun signe de maladie systémique n'ont pas besoin de l'imagerie. La TDM est utile en cas de suspicion d'abcès profond ou de maladie de Crohn. Les abcès situés plus haut (supra-lévatoriens) nécessitent une TDM pour déterminer la source intra-abdominale de l'infection. Tout patient qui présente un quelconque signe évoquant un abcès profond ou une maladie de Crohn péri-anale complexe doit subir un examen sous anesthésie au moment du drainage.

Traitement

  • Incision et drainage

  • Antibiotiques chez les patients à haut risque

L'incision rapide et un drainage correct sont nécessaires, sans attendre que l'abcès soit fistulisé. De nombreux abcès peuvent être évacués en consultation; les abcès profonds peuvent nécessiter un drainage chirurgical. Les patients fébriles, neutropéniques, diabétiques ou ceux présentant une cellulite marquée doivent également recevoir des antibiotiques (p. ex., ciprofloxacine 500 mg IV q 12 h et métronidazole 500 mg IV q 8 h, ampicilline/sulbactam 1,5 g IV q 8 h). Les antibiotiques ne sont pas indiqués chez les patients par ailleurs en bonne santé présentant des abcès superficiels. Des fistules anorectales peuvent se développer après le drainage.

Points clés

  • Les abcès ano-rectaux peuvent être superficiels ou profonds.

  • Des abcès superficiels peuvent être diagnostiqués cliniquement et drainés au cabinet ou dans le service des urgences.

  • Les abcès profonds exigent souvent une imagerie TDM et typiquement doivent être drainés dans le bloc opératoire.

  • Les patients immunodéprimés et ceux qui ont des abcès profonds doivent recevoir des antibiotiques.