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Bilan des troubles anorectaux

Par Parswa Ansari, MD, Department of Surgery, Lenox Hill Hospital, New York

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Le canal anal débute au niveau de la marge anale et se termine à la jonction anorectale (ligne pectinée, jonction cutanéomuqueuse, ligne anocutanée) où l'on trouve 8 à 12 cryptes anales et 5 à 8 papilles. Le revêtement du canal ou anoderme est un prolongement de la peau. Le canal anal et les régions cutanées adjacentes sont innervés par des rameaux sensitifs somatiques et sont très sensibles aux stimuli douloureux. Le drainage veineux du canal anal se fait via le système cave, mais la jonction anorectale peut être drainée via le système cave et le système porte. Le drainage lymphatique du canal anal passe par les ganglions iliaques internes, la partie postérieure du vagin et par les ganglions inguinaux. Les distributions veineuses et lymphatiques déterminent la propagation des tumeurs malignes et des infections.

Le rectum est la suite du côlon sigmoïde qui débute au niveau des 3es vertèbres sacrées et qui va jusqu’à la jonction anorectale. La paroi rectale est composée d'une muqueuse rouge glandulaire luisante avec un système nerveux végétatif et est relativement insensible à la douleur. Le drainage veineux se fait via le système porte. Le retour lymphatique du rectum se fait le long du pédicule vasculaire hémorroïdaire supérieur vers les ganglions mésentériques inférieurs et aortiques.

L'anneau sphinctérien entourant le canal anal est constitué du sphincter interne, de la portion centrale des releveurs et des éléments du sphincter externe. Dans sa partie antérieure, il est plus vulnérable aux traumatismes qui peuvent entraîner une incontinence. Les fibres du muscle puborectalis qui s'entrecroisent autour du rectum participent aux fonctions de défécation.

Anamnèse

L'anamnèse doit rechercher des hémorragies, des douleurs, un prolapsus, des écoulements, des tuméfactions, préciser les sensations anormales éventuelles, les habitudes défécatoires, une incontinence, les caractéristiques des selles, l'utilisation de laxatifs et de lavements ainsi que tous les symptômes abdominaux et urinaires associés. Il faut interroger tous les patients sur leurs possibles rapports sexuels anaux et les autres causes de traumatisme et d'infection.

Examen clinique

L'examen clinique doit être fait doucement, avec un bon éclairage. Il consiste en une inspection externe, péri-anale, et un toucher rectal, ainsi qu'en un examen clinique de l'abdomen et chez la femme en un examen rectovaginal bidigital. L'anuscopie, la rectoscopie et la sigmoïdoscopie par endoscope rigide ou flexible jusqu'à 15 à 60 cm au-dessus de la marge anale sont souvent associées ( Anuscopie et sigmoïdoscopie). L’inspection, la palpation, l’anuscopie et la sigmoïdoscopie seront mieux effectuées sur le malade en décubitus latéral ou en position génupectorale sur table basculante. En cas de lésions anales douloureuses, une anesthésie locale (pommade à la lidocaïne à 5%), régionale ou même générale peut être nécessaire. Pour faciliter la sigmoïdoscopie, un lavement évacuateur par phosphates peut être administré, s'il est bien toléré. Des biopsies, frottis, cultures et des examens d'imagerie peuvent être effectués si nécessaire.