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Fissure anale

(Ulcère anal)

Par Parswa Ansari, MD, Department of Surgery, Lenox Hill Hospital, New York

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Une fissure anale est une lésion longitudinale aiguë ou ulcération ovoïde chronique de l'épithélium malpighien du canal anal. Il provoque une douleur sévère, parfois avec saignements, en particulier lors de la défécation. Le diagnostic repose sur l'inspection. Le traitement repose sur l'hygiène locale, la régularisation du transit, le traitement local et parfois une injection de toxine botulique et/ou une procédure chirurgicale.

(V. aussi the American Gastroenterological Association's technical review and medical position statement on the diagnosis and care of patients with anal fissure.)

On pense que les fissures anales sont dues à une lacération provoquée par le passage de selles trop dures ou trop volumineuses, ou à des selles fréquentes non moulées. Les traumatismes (p. ex., rapport sexuel anal) sont une cause rare. La fissure peut entraîner un spasme du sphincter interne, diminuant la vascularisation et entretenant la fissure.

Symptomatologie

Les fissures anales se trouvent habituellement sur la ligne médiane postérieure, mais elles peuvent également siéger sur la ligne antérieure. Celles situées hors des lignes médianes présentent des étiologies spécifiques, en particulier la maladie de Crohn. Une marisque externe (" hémorroïde sentinelle ") peut être présente à l’extrémité inférieure de la fissure et une grosse papille (" hypertrophique ") présente à l’extrémité supérieure.

Des fissures aiguës peuvent se développer chez le nourrisson, mais les fissures chroniques sont rares. Les fissures chroniques doivent être différenciées du cancer, des lésions primaires de syphilis, de la tuberculose et des ulcérations reliées à la maladie de Crohn.

Les fissures sont douloureuses et saignent. Habituellement, la douleur accompagne ou apparaît immédiatement après la défécation, dure pendant plusieurs heures pour ensuite se calmer jusqu'à la défécation suivante. L'examen doit être doux mais nécessite de bien visualiser la marge anale en écartant de façon adaptée les fesses du patient.

Diagnostic

  • Bilan clinique

Le diagnostic est établi par l'inspection. Sauf si les résultats suggèrent une cause spécifique ou si l'apparence et/ou l'emplacement est inhabituel(le), d'autres études ne sont pas requises.

Traitement

  • Régularisation du transit

  • Pommade protectrice, bains de siège

  • Pommade à la nitroglycérine, inhibiteurs calciques topiques, ou injection de toxine botulique de type A

(V. aussi le Cochrane review abstract: nonsurgical and surgical therapy for anal fissure.)

Souvent, les fissures répondent aux mesures conservatrices qui réduisent les traumatismes défécatoires (p. ex., laxatifs émollients, psyllium, fibres). La guérison est favorisée par l'utilisation de pommades protectrices à l'oxyde de zinc ou de suppositoires normaux (p. ex., glycérine) qui lubrifient le bas rectum et ramollissent les selles. Des anesthésiques locaux (p. ex., benzocaïne, lidocaïne) et des bains de siège tièdes (pas chauds) pendant 10 à 15 min après chaque selle et à la demande apportent un répit passager.

La nitroglycérine topique à 0,2%, la crème de nifédipine à 0,2%, le diltiazem à 2% en gel et des injections de toxine botulique de type A dans le sphincter interne font se relâcher le sphincter anal et réduisent la pression anale de repos maximale, ce qui permet la guérison. En cas d'échec des mesures conservatrices, la chirurgie (sphinctérotomie anale interne ou dilatation anale contrôlée) est nécessaire pour diminuer le spasme du sphincter anal interne.