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Prurit anal

Par Parswa Ansari, MD, Assistant Professor and Program Director in Surgery, Hofstra Northwell - Lenox Hill Hospital, New York

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La peau péri-anale a tendance à être prurigineuse, ce qui peut être dû à de nombreuses causes ( Certaines causes de prurit anal). Cette pathologie est également connue sous le nom de prurit anal. L'irritation est parfois mal interprétée par le patient comme une douleur, d'autres causes de douleur péri-anale (p. ex., un abcès ou un cancer) doivent donc être éliminées.

Étiologie

La plupart des prurit anaux sont

  • Idiopathique (la majorité)

  • Liés à l'hygiène

Des selles irritantes et de la sueur restent sur la peau au niveau de l'anus en cas de nettoyage insuffisant. Trop de nettoyage, souvent avec des lingettes hygiéniques et des savons forts, peut assécher ou irriter la peau ou occasionnellement provoquer une réaction d'hypersensibilité de contact. De grosses hémorroïdes externes peuvent rendre la toilette postdéfécation difficile, et les grandes hémorroïdes internes peuvent provoquer un drainage de mucus ou des salissures fécales et une irritation importante.

D'autres causes distinctes sont rarement identifiées, mais divers facteurs sont impliqués ( Certaines causes de prurit anal).

Chez le sujet très jeune ou chez la personne âgée, l'incontinence urinaire et fécale prédispose à une irritation locale et à des infections candidosiques secondaires.

Une fois que les démangeaisons se produisent, quelle que soit la cause, un cycle démangeaisons-grattage-démangeaisons peut commencer, dans lequel le grattage engendre davantage de démangeaisons. Souvent, la peau s'écorche et s'infecte par la suite, ce qui provoque encore plus de prurit. En outre, les traitements topiques des prurits et des infections peuvent être sensibilisants, et provoquer encore plus de prurit.

Certaines causes de prurit anal

Cause

Signes évocateurs

Procédure diagnostique

Troubles anorectaux

Écoulement purulent

Douleur dans le rectum (parfois) et/ou l'abdomen (souvent)

Parfois, fistule qui se draine

Parfois, diarrhée

Anuscopie, sigmoïdoscopie ou coloscopie

Hémorroïdes (interne ou externe)

En cas d'hémorroïdes internes, des saignements (une petite quantité de sang sur le papier hygiénique ou dans la cuvette des toilettes)

En cas d'hémorroïdes externes, une grosseur douloureuse et gonflée de l'anus

Bilan clinique

Habituellement anuscopie ou sigmoïdoscopie

Infections

Infection bactérienne (secondaire au grattage)

Zone excoriée, enflammée

Bilan clinique

Eruption autour de l'anus

Bilan clinique

Parfois examen du produit de grattage des lésions

Habituellement chez l'enfant

Parfois présent chez plusieurs membres de la famille

Examen microscopique du ruban adhésif transparent appliqué à la région anale à la recherche d'œufs d'oxyures (voir le diagnostic des oxyuroses)

Prurit intense, habituellement plus grave la nuit

Peut-être prurit d'autres zones du corps

Parfois, de fines lignes roses, ou des bosses (sillons) légèrement surélevées sur les zones touchées

Bilan clinique

Examen du produit de grattage des lésions cutanées

Dermatoses

Un prurit, des rougeurs, un suintement, et une éruption crouteuse

Bilan clinique

Carcinome péri-anal (p. ex., maladie de Bowen, maladie de Paget extramammaire)

Lésion squameuse ou croûteuse

Biopsie

Plaques psoriasiques typiques

Parfois plaques sur d'autres zones de la peau

Bilan clinique

Petit lambeau de tissu sur l'anus

Bilan clinique

Médicaments

Antibiotiques

Utilisation, en cours ou récente, d'antibiotiques

Essai d'élimination

Aliments et suppléments alimentaires

Bière, caféine, chocolat, piments, produits laitiers, noix, produits à base de tomate, agrumes, épices ou comprimés de vitamine C

Symptômes exclusivement après ingestion de la substance

Essai d'élimination

Problèmes liés à l'hygiène

La transpiration excessive décrite par le sujet, en particulier avec le port de vêtements serrés et/ou synthétiques

Essai de mesures pour limiter la transpiration (p. ex., port de sous-vêtements amples en coton, changer fréquemment de sous-vêtements)

Nettoyage trop méticuleux ou agressif de la région anale

Nettoyage insuffisant

Pratiques de nettoyage inappropriées décrites par le patient

Essai d'un changement dans les pratiques de nettoyage

Irritants de la peau

Anesthésiques locaux, pommades, savons et lingettes sanitaires

Une utilisation d'une substance irritante ou sensibilisante peut-être décrite par le patient

Essai d'élimination

Bilan

Anamnèse

L'histoire de la maladie actuelle doit déterminer si le problème est aigu ou s'il s'agit d'une récidive. Le patient doit être interrogé sur le fait de savoir si des agents topiques ont été appliqués à l'anus, y compris des lingettes, des onguents (même les produits utilisés pour traiter le prurit), des sprays, et des savons. Les profils alimentaires et médicamenteux doivent être examinés à la recherche d'agents étiologiques ( Certaines causes de prurit anal), en particulier les aliments acides ou épicés. Une impression générale du niveau d'hygiène doit être obtenue en posant des questions sur la fréquence des douches et des bains.

La revue des systèmes doit rechercher des symptômes de troubles étiologiques, dont une incontinence urinaire ou fécale (irritation locale), des douleurs ou des boules anales, du sang sur le papier hygiénique (hémorroïdes), une diarrhée sanglante et des crampes abdominales (maladie inflammatoire de l'intestin), et des plaques sur la peau (psoriasis).

La recherche des antécédents médicaux doit permettre d'identifier les maladies connues associées au prurit anal, en particulier une chirurgie anorectale, des hémorroïdes ou un diabète.

Examen clinique

Un examen général doit permettre de vérifier le niveau d'hygiène générale et noter tout signe d'anxiété ou de comportement obsessionnel-compulsif.

L'examen clinique se concentre sur la région anale, en particulier à la recherche de modifications de la peau périanale, de signes de coloration fécale ou de salissures (suggérant une hygiène inadéquate), et d'hémorroïdes. L'inspection externe doit également noter l'intégrité de la peau péri-anale, si elle semble terne ou épaissie (ce qui suggère une chronicité), et la présence de lésions cutanées, de fistules, d'excoriations, ou de signes d'infection locale. Le tonus du sphincter est évalué en demandant au patient de contracter le sphincter pendant un toucher rectal. Il faut alors demander au patient de pousser comme pour une évacuation intestinale, ce qui peut mettre en évidence un prolapsus hémorroïdaire interne. Une anuscopie peut être nécessaire pour mieux évaluer l'anorectum à la recherche d'hémorroïdes.

Un examen dermatologique peut révéler la gale creuser dans la palmure inter-digitale ou le cuir chevelu ou les signes de tout autre maladie systémique de la peau associée.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Fistules qui se drainent

  • Diarrhée sanglante

  • Grosses hémorroïdes externes

  • Hémorroïdes internes prolabées

  • Salissures fécales périanales

  • Peau périanale terne ou épaissie

Interprétation des signes

Les questions d'hygiène, l'utilisation d'agents topiques, et les troubles locaux (p. ex., les infections à Candida, les hémorroïdes) sont généralement apparente par l'histoire et l'examen.

En cas de prurit aigu chez l'adulte sans cause évidente, les substances ingérées doivent être étudiées; un essai d'élimination de ces substances de l'alimentation peut être utile. Chez les enfants, les oxyures doivent être suspectés.

Chez l'adulte qui a un prurit chronique sans cause apparente, une hygiène anale trop agressive peut être en cause.

Examens complémentaires

Dans le cas de nombreux patients, un essai de thérapie non spécifique empirique est approprié, sauf en cas de signes particuliers. Par exemple, une biopsie et/ou une culture des lésions visibles d'étiologie incertaine doit être envisagée. En cas de suspicion d'oxyures, qui apparaissent le plus souvent chez l'enfant d'âge scolaire, les œufs sont détectés en appliquant sur les plis de la peau péri-anale un ruban de cellophane tôt le matin; le ruban est monté côté collant sur une lamelle et est observé au microscope.

Traitement

Les causes générales et parasitaires ou les infections mycosiques devront être traitées de façon spécifique.

Les aliments et les agents topiques suspectés d'entraîner un prurit anal doivent être éliminés.

Mesures générales

Les vêtements ne doivent pas être trop serrés et les vêtements de nuit doivent être légers. Après chaque selle, le patient doit nettoyer la région anale avec du coton absorbant ou des mouchoirs humidifiés avec de l'eau ou une préparation de nettoyage périanale du commerce pour les hémorroïdes; savons et lingettes préhumidifiés doivent être évités. Le saupoudrage fréquent et libre de poudre de talc non médicamenteux ou de fécule de maïs combat l'humidité. L’acétate d’hydrocortisone à 1% en pommade, appliqué sur une courte période (< 1 semaine) qid, peut soulager les symptômes. Parfois, des corticostéroïdes topiques de puissance supérieure peuvent être nécessaires.

Points clés

  • Les oxyures chez les enfants et les questions liées à l'hygiène chez l'adulte sont des causes fréquentes.

  • Les aliments et les détergents ou savons peuvent causer des prurits anaux.

  • Pratiquer une hygiène non irritante appropriée (c'est-à-dire, pas trop peu, mais pas trop vigoureuse, en évitant les savons et les produits chimiques agressifs) et diminuer l'humidité locale peut soulager les symptômes.

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