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Cancer colorectal

Par Elliot M. Livstone, MD, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL

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Le cancer colorectal est très fréquent. Les symptômes comprennent la présence de sang dans les selles et une modification du transit. Le dépistage est réalisé par des examens de recherche de sang occulte dans les selles. Le diagnostic repose sur la coloscopie. Le traitement est la résection chirurgicale et la chimiothérapie en cas d'envahissement ganglionnaire

L'incidence du cancer colorectal aux USA est de près de 137 000 cas chaque année avec 50 000 décès par an. Dans les pays occidentaux, le côlon et le rectum sont responsables de plus de nouveaux cas de cancer par an que n'importe quelle autre région anatomique du corps, excepté les poumons. L'incidence commence à augmenter à l'âge de 40 ans et atteint un pic entre 60 et 75 ans. Dans l’ensemble, environ 70% des cas apparaissent au niveau du rectum et du sigmoïde et 95% sont des adénocarcinomes. Le cancer du côlon est plus fréquent chez la femme; le cancer du rectum est plus fréquent chez l'homme. Des cancers synchrones (plus d’un) sont observés chez 5% des patients.

Étiologie

Le cancer colorectal se développe le plus souvent suite à une transformation maligne de polypes adénomateux. Les adénomes festonnés sont particulièrement agressifs dans leur transformation maligne. Environ 80% des cas sont sporadiques et 20% ont une composante génétique. Les facteurs prédisposants comprennent la rectocolite hémorragique chronique Rectocolite hémorragique et la colite granulomateuse; le risque de cancer augmente avec la durée d'évolution de ces troubles.

Les populations présentant une haute incidence de cancer colorectal ont en général une alimentation pauvre en fibres et riche en protéines animales, en graisses et en glucides raffinés. Bien que l'alimentation puisse contenir des substances cancérigènes, il semble plus probable que ces dernières soient produites par l'action de la flore bactérienne sur les aliments ou par les sécrétions biliaires ou intestinales. Le mécanisme exact reste inconnu.

Le cancer colorectal se dissémine par extension directe à travers la paroi intestinale, par métastases hématogènes, par métastases ganglionnaires lymphatiques régionales, par propagation périnerveuse et par métastases intraluminales.

Symptomatologie

L'adénocarcinome colorectal est une tumeur à développement lent et un long temps de latence est nécessaire pour qu'il atteigne une taille susceptible d'entraîner des symptômes. Les symptômes dépendent de la topographie de la lésion, de son type, de son étendue et des complications.

Le côlon droit est large, ses parois sont minces et son contenu liquide; donc, l’occlusion est un événement tardif. Le saignement est habituellement occulte. Les seules plaintes du patient peuvent être une fatigue et une faiblesse dues à une anémie sévère. Parfois, les tumeurs grossissent suffisamment pour être palpables à travers la paroi abdominale avant l'apparition de symptômes.

La lumière du côlon gauche est plus étroite, les matières semi-solides et le cancer à ce niveau ont tendance à être infiltrants de façon circonférentielle et à entraîner ainsi une sténose, avec alternance de diarrhée et constipation. Une occlusion partielle ou totale avec coliques abdominales peut être le symptôme inaugural. Les selles peuvent être sanglantes ou simplement striées de sang. Certains patients présentent initialement des symptômes de perforation, habituellement circonscrite (douleur localisée) ou rarement une péritonite généralisée.

Dans le cancer du rectum, le symptôme révélateur le plus fréquent est un saignement au cours de la défécation. En cas de rectorragie, il est impératif d'éliminer une lésion cancéreuse, même s'il existe des causes évidentes d'hémorragies telles que des hémorroïdes ou une maladie diverticulaire. Il peut exister également des ténesmes ou des sensations d'exonération incomplète. En cas d'envahissement périrectal, la douleur est un symptôme fréquent.

Certains patients présentent initialement une symptomatologie liée aux métastases (p. ex., hépatomégalie, ascite, adénopathies sus-claviculaires).

Diagnostic

  • Coloscopie

(V. aussi the U.S. Preventive Services Task Force’s summary of recommendations regarding screening for colorectal cancer et the American College of Gastroenterology's current guideline Colorectal Cancer Screening for colorectal cancer screening and surveillance.)

Tests de dépistage

  • Recherche de sang occulte dans les selles

  • Sigmoïdoscopie flexible

  • Coloscopie

  • Parfois colonographie TDM

Le diagnostic précoce dépend essentiellement des examens de routine, en particulier la recherche de saignement occulte dans les selles. Plusieurs options sont disponibles, dont les tests traditionnels à base de gaïac et les tests immuno-chimiques récents, qui peuvent être plus sensibles et spécifiques. Les cancers détectés par cette méthode ont tendance à être à un stade plus précoce et donc plus souvent curables. Chez le patient à risque moyen, la recherche de sang dans les selles doit être pratiquée annuellement après l'âge de 50 ans, avec une sigmoïdoscopie q 5 ans. Certains experts recommandent une coloscopie totale q 10 ans au lieu d'une sigmoïdoscopie. La coloscopie q 3 ans pourrait même être meilleure. Le dépistage chez les patients à haut risque (p. ex., qui ont une rectocolite hémorragique) est discuté dans le chapitre concernant la maladie particulière.

Une colonographie TDM (coloscopie virtuelle) permet d'obtenir, à l'aide d'une TDM multidétecteurs (multibarrettes), de la prise d'un produit de contraste po et d'une distension colique avec du gaz, des images du côlon en 3D et en 2D. Les images en 3D haute résolution obtenues simulent celles obtenues en endoscopie, d'où le nom. Elle a un certain avenir comme test de dépistage pour les personnes qui ne peuvent pas ou ne veulent pas passer de coloscopie mais est moins sensible et très opérateur dépendant. Elle permet d'éviter une anesthésie générale mais nécessite toujours une préparation colique importante et une distension colique par du gaz qui peut être inconfortable. En plus, contrairement à la coloscopie, les lésions visualisées ne peuvent pas être biopsiées lors de cette procédure qui est purement diagnostique.

La vidéo-endoscopie par capsule colique n'est pas encore au point techniquement et n'est pas actuellement recommandée comme test de dépistage.

Tests diagnostiques

  • Biopsie coloscopique

  • TDM évaluer l'étendue de la croissance tumorale et la dissémination

En cas de saignement occulte dans les selles ou de lésions suspectes à la sigmoïdoscopie ou sur un lavement baryté, une sigmoïdoscopie est indiquée. Toutes les lésions doivent être complètement réséquées pour examen anatomopathologique. S'il s'agit d'une lésion sessile ou non résécable à la coloscopie, l'exérèse chirurgicale doit alors être envisagée.

Le lavement baryté, en particulier avec double contraste, peut détecter de nombreuses lésions mais il est moins précis que la coloscopie et n'est donc pas recommandé comme test diagnostique de suivi en présence de sang occulte dans les selles.

Une fois le cancer diagnostiqué, les patients doivent subir une TDM abdominale, une rx thorax, des examens de laboratoire de routine pour rechercher une maladie métastatique et une anémie, pour évaluer l'état général.

Des taux d’Ag carcinoembryonnaire sérique élevés (ACE) chez 70% des patients qui ont un cancer colorectal, mais ce dosage n’est pas spécifique et n’est donc pas recommandé en routine dans le dépistage. Cependant, si l'ACE est élevé avant l'intervention et diminue après l'ablation de la tumeur du côlon, la surveillance de son taux permet dans le suivi de déceler des récidives précoces. Le CA 199 et le CA 125 sont d'autres marqueurs tumoraux qui peuvent être utilisés de la même façon.

Pronostic

Le pronostic dépend principalement du stade de la maladie (v. Classification par stades du cancer colorectal*). La survie à 10 ans pour un cancer localisé à la muqueuse approche les 90%; en cas d'extension à travers la paroi colique, elle est de 70 à 80%; en cas d'envahissement ganglionnaire, elle est de 30 à 50%; et en présence de métastases, < 20%.

Classification par stades du cancer colorectal*

Stade

Tumeur (pénétration maximale)

Métastases ganglionnaires régionales

Métastases à distance

0

Tis

N0

M0

I

T1 ou T2

N0

M0

II

T3

N0

M0

III

Tout T ou

Tout N

M0

T4

N0

M0

IV

Tout T

Tout N

M1

*Classification TNM:

  • Tis = carcinome in situ; T1 = sous-muqueuse; T2 = musculeuse; T3 = pénètre toutes les couches (pour le cancer rectal, comprend les tissus péri rectaux); T4 = organes de voisinage ou du péritoine.

  • N0 = aucune; N1 = 1 à 3 ganglions régionaux; N2 = 4 ganglions régionaux; N3 = ganglions du tronc apical ou vasculaire.

  • M0 = aucune; M1 = présence.

Traitement

  • La résection chirurgicale est parfois associée à la chimiothérapie et/ou à la radiothérapie

Chirurgie

Une chirurgie curative peut être tentée chez 70% des patients non métastatiques à la présentation. Cette chirurgie consiste à réséquer largement la tumeur et ses ganglions régionaux avec un rétablissement de la continuité digestive. Lorsqu'il y a 5 cm entre la lésion rectale et la marge anale, une amputation abdominopérinéale est effectuée avec une colostomie définitive.

La résection ultérieure d'un nombre limité de métastases hépatiques (1 à 3) est recommandée chez les patients en bon état général et sélectionnés selon des critères précis. Ces critères sont la résection complète de la tumeur primitive, les métastases hépatiques localisées exclusivement dans un lobe hépatique et l'absence de métastases extrahépatiques. Seul un petit nombre de patients présente des métastases hépatiques répondant à ces 3 critères, et dans ce cas, la survie post-opératoire à 5 ans est de l’ordre de 25%.

Traitement adjuvant

La chimiothérapie adjuvante (habituellement 5-fluorouracile et leucovorine) améliore la survie de 10 à 30% dans le cancer du côlon en cas d’envahissement ganglionnaire. Les malades ayant un cancer du rectum avec 1 à 4 ganglions lymphatiques envahis tirent bénéfice d’une association de radio chimiothérapie; quand > 4 ganglions lymphatiques sont envahis, les traitements combinés sont moins efficaces. L'association de la radiothérapie à la chimiothérapie en néoadjuvant permet d'améliorer la résécabilité du cancer rectal et de diminuer l'incidence des métastases ganglionnaires. C'est donc devenu le nouveau traitement de choix.

Suivi

En post-opératoire, le suivi du cancer colorectal comprend une coloscopie annuelle pendant 5 ans, puis q 3 ans si aucun polype ou aucune tumeur n'ont été décelés. Si la coloscopie préopératoire était incomplète du fait d’un cancer occlusif, une coloscopie de complètement devra être réalisée 3 mois après la chirurgie.

Le suivi doit comprendre également un interrogatoire, un examen clinique et un bilan biologique (p. ex., NFS, bilan hépatique) q 3 mois pendant 3 ans puis q 6 mois pendant 2 ans. Les examens d'imagerie (TDM ou IRM) sont souvent recommandés à 1 an d'intervalle, mais leur bénéfice n'est pas prouvé pour la surveillance en routine en l'absence d'anomalies de l'examen clinique ou des examens sanguins.

Traitements palliatifs

Lorsque la chirurgie curative s'avère impossible ou que le patient présente des risques chirurgicaux trop élevés, on peut recourir à une chirurgie palliative (p. ex., pour lever une occlusion ou réséquer une zone perforée); la médiane de survie est alors de 7 mois. Certaines tumeurs obstructives peuvent être traitées endoscopiquement par laser ou électrocoagulation ou maintenue ouvertes par des stents. La chimiothérapie peut réduire le volume tumoral et prolonger l'espérance de vie de plusieurs mois.

Les nouveaux médicaments utilisés seuls ou associés comprennent la capécitabine (un précurseur du 5-fluorouracile), l'irinotécan et l'oxaliplatine. Les Ac monoclonaux, tels que le bevacizumab, le cetuximab et le panitumumab sont également de plus en plus utilisés. Aucun protocole n'est nettement plus efficace en termes de prolongation de la vie en cas de cancer colorectal métastatique, même s'il a été montré que certains ralentissaient la progression de la maladie. La chimiothérapie du cancer du côlon à un stade avancé doit être administrée par un chimiothérapeute expérimenté qui a aussi accès à de nouveaux traitements en cours d'évaluation.

Lorsque les métastases sont limitées au foie, des perfusions de floxuridine dans l’artère hépatique ou de microsphères radioactives, administrées par intermittence dans un service de radiologie ou en continu au moyen d’une pompe implantable sc ou externe fixée à la ceinture pourraient donner des résultats supérieurs à la chimiothérapie systémique; cependant, l'efficacité de ces thérapies est encore incertaine. Lorsque les métastases sont également extrahépatiques, la chimiothérapie artérielle intrahépatique n'offre pas d'avantage sur la chimiothérapie systémique.

Points clés

  • Le cancer colorectal est le 2e cancer le plus fréquent dans les pays occidentaux, naissant généralement au sein d'un polype adénomateux.

  • Les lésions du côté droit se manifestent généralement par des saignements et une anémie; les lésions du côté gauche se manifestent généralement par des symptômes d'obstruction (p. ex., changement de la fréquence des selles, douleurs abdominales coliques).

  • Le dépistage systématique doit commencer à 50 ans en cas de risque moyen; les méthodes typiques comprennent la recherche de sang occulte dans les selles et/ou une endoscopie.

  • Les taux sériques d'antigène carcinoembryonaire (CEA) sont souvent élevés mais ne sont pas suffisamment précis pour être utilisés en dépistage; cependant, après le traitement, la surveillance des taux CEA peut permettre de détecter les récidives.

  • Le traitement consiste en une résection chirurgicale, parfois associée à une chimiothérapie et/ou à une radiothérapie; le résultat varie considérablement en fonction du stade de la maladie.

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