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Cancer de l'estomac

Par Elliot M. Livstone, MD, Emeritus Staff, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL

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Les causes du cancer de l'estomac sont plurifactorielles. Cependant, Helicobacter pylori joue un rôle important. Les symptômes comprennent une satiété précoce, une obstruction et une hémorragie digestive. Ces deux derniers symptômes ont tendance à survenir plus tardivement dans l'évolution de la maladie. Le diagnostic repose sur l'endoscopie, suivie de la TDM et de l'écho-endoscopie pour déterminer le stade de la tumeur. Le traitement est principalement chirurgical; la chimiothérapie peut procurer une réponse temporaire. La survie à long terme est en général médiocre sauf pour les tumeurs localement peu avancées.

Le cancer de l'estomac cause 22 200 cas et environ 11 000 décès aux États-Unis par an. Les adénocarcinomes gastriques représentent 95% des tumeurs malignes de l’estomac; plus rarement, on peut retrouver des lymphomes gastriques ( Revue générale des lymphomes) et des léiomyosarcomes. Le cancer de l’estomac est le 2e cancer le plus fréquent dans le monde, mais son incidence varie beaucoup selon les pays; l’incidence est très élevée au Japon, en Chine, au Chili et en Islande. Aux États-Unis, l’incidence a diminué ces dernières décennies pour devenir la 7e cause de décès par cancer. Aux États-Unis, la maladie est plus fréquente chez les noirs, les hispaniques et les Amérindiens. Son incidence augmente avec l'âge; > 75% des patients ont > 50 ans.

Étiologie

La cause de la plupart des cancers de l'estomac est

  • L'infection par Helicobacter pylori

La gastrite atrophique auto-immune ( Gastrite atrophique métaplasique auto-immune) et divers facteurs génétiques ( Tumeurs stromales gastro-intestinales) sont également des facteurs de risque. Il n'a pas été démontré d'impact des facteurs alimentaires.

Certains polypes gastriques peuvent dégénérer en cancer. Les polypes inflammatoires peuvent se développer chez des patients qui prennent des AINS et les polypes hyperplasiques fundiques sont fréquents chez le patient qui prend des inhibiteurs de la pompe à protons. Les polypes adénomateux, bien que rares, sont les plus susceptibles de dégénérer en tumeurs malignes, en particulier lorsqu'ils sont multiples. Un cancer est plus probable si le polype adénomateux mesure > 2 cm de diamètre ou s'il est de type histologique villeux. Tous les polypes découverts à l'endoscopie doivent être réséqués, car une transformation maligne ne peut être détectée par un simple examen macroscopique. L'incidence du cancer de l'estomac est généralement diminuée chez les patients qui ont un ulcère duodénal.

Physiopathologie

Les adénocarcinomes gastriques peuvent être classés en fonction de leur aspect macroscopique:

  • Saillant: la tumeur est polypoïde ou bourgeonnante.

  • Pénétrant: la tumeur est ulcérée.

  • Superficiel extensif: la tumeur s'étend vers la muqueuse ou infiltre superficiellement la paroi de l'estomac.

  • Linite plastique: la tumeur infiltre la paroi gastrique avec une réaction fibreuse associée qui provoque un aspect rigide de " bouteille en cuir " de l’estomac.

  • Divers: la tumeur montre des caractéristiques de 2 autres types; cette classification est la plus large.

Le pronostic des formes végétantes est meilleur que celui des formes infiltrantes car elles deviennent symptomatiques plus précocement.

Symptomatologie

Les symptômes initiaux ne sont pas spécifiques et se limitent souvent à une dyspepsie évocatrice d'un ulcère gastroduodénal. Les patients et médecins ont tendance à méconnaître ces symptômes ou à traiter le patient pour une dyspepsie peptique. Plus tard, une satiété précoce peut survenir (impression d'être rassasié après l'ingestion d'une petite quantité de nourriture) si le cancer obstrue la région pylorique ou si l'estomac devient inextensible du fait de la linite plastique. Une dysphagie Dysphagie peut être observée si un cancer de la région cardiale de l'estomac obstrue l'orifice œsophagien. Une perte de poids ou une asthénie, habituellement consécutives à une restriction alimentaire, sont fréquentes. Une hématémèse ou un méléna massifs sont rares, mais une anémie peut s'installer secondairement à un saignement occulte. La tumeur peut parfois se manifester par des symptômes dus aux métastases (p. ex., ictère, ascite ou fractures).

Les signes cliniques peuvent être absents ou limités à l'existence de sang dans les selles. Plus tard au cours de son évolution, on peut retrouver une masse épigastrique; des ganglions ombilicaux, sus-claviculaires gauches ou axillaires gauches; une hépatomégalie; et une masse ovarienne ou rectale. Des métastases pulmonaires, du SNC, ou osseuses peuvent apparaître.

Diagnostic

  • Endoscopie avec biopsies

  • Puis TDM et écho-endoscopie

Le diagnostic différentiel principal comprend généralement l'ulcère gastroduodénal et ses complications.

Le patient chez qui on suspecte un cancer de l'estomac doit subir une endoscopie avec des biopsies multiples et une cytologie à la brosse. Parfois, une biopsie limitée à la muqueuse peut ne pas mettre en évidence de tissu tumoral s'il est sous-muqueux. La rx standard, en particulier l'examen baryté en double contraste, peut mettre en évidence l'existence de lésions, mais permet rarement de surseoir à une endoscopie ultérieure.

Le patient chez qui le cancer est identifié requiert une TDM du thorax et de l'abdomen pour déterminer l'extension de la tumeur à distance. Si la TDM est négative, une écho-endoscopie doit être réalisée afin d'évaluer la profondeur de la tumeur et le niveau d'atteinte des ganglions lymphatiques régionaux. Ce sont les résultats de ce bilan qui déterminent le pronostic et orientent la stratégie thérapeutique.

Il faut réaliser un bilan biologique standard comprenant une NFS, un ionogramme et un bilan hépatique afin de rechercher une anémie, une déshydratation, d'éventuelles métastases hépatiques et évaluer l'état général du patient. L'Ag carcinoembryonnaire (ACE) doit être dosé avant et après la chirurgie.

Dépistage

Le dépistage par endoscopie est utilisé dans les populations à haut risque (p. ex., les Japonais) mais non recommandé aux États-Unis. La surveillance après traitement pour diagnostiquer une éventuelle récidive comprend une endoscopie et une TDM du thorax, et abdomino-pelvienne. Si le taux de l’ACE baisse en post-opératoire, le suivi doit comprendre le dosage de l’ACE; une augmentation doit faire évoquer une récidive.

Pronostic

Le pronostic dépend beaucoup du stade de la maladie, mais est en général défavorable (survie à 5 ans: < 5 à 15%) car la plupart des patients se présentent initialement avec une maladie à un stade avancé. Si la tumeur est limitée à la muqueuse ou à la sous-muqueuse, la survie à 5 ans peut aller jusqu’à 80%. Dans les tumeurs envahissant les ganglions lymphatiques locaux, la survie est de 20 à 40%. Une maladie plus étendue est presque toujours fatale en moins d'1 an. Les lymphomes gastriques ont un meilleur pronostic ( Syndromes gastritiques rares : Lymphome MALT (Mucosa-associated lymphoid tissue, tissu lymphoïde associé aux muqueuses) et Lymphomes non hodgkiniens).

Traitement

  • La résection chirurgicale est parfois associée à la chimiothérapie et/ou à la radiothérapie

Les décisions thérapeutiques dépendent du stade de la tumeur et des désirs du patient (certains refusent un traitement agressif, Directives anticipées).

La chirurgie curative comprend la résection de la totalité ou de la majorité de l'estomac associée au curage des ganglions lymphatiques adjacents. Ce traitement est indiqué en cas de maladie limitée à l'estomac et éventuellement aux ganglions lymphatiques régionaux (< 50% des patients). Une chimiothérapie adjuvante ou une radio chimiothérapie concomitante, après l'intervention chirurgicale, peuvent apporter un bénéfice si la tumeur est résécable.

La résection d'une tumeur à un stade localement avancé entraîne une survie médiane de 10 mois (versus 3 à 4 mois sans résection).

L'existence de localisations secondaires ou d'un envahissement ganglionnaire étendu contre-indique la chirurgie curative, et un traitement palliatif doit être entrepris. Cependant, la véritable étendue de la dissémination tumorale n'est souvent reconnue qu'au moment de la chirurgie. Le traitement chirurgical palliatif consiste généralement en la réalisation d'une gastroentérostomie contournant une éventuelle obstruction pylorique et doit être effectué uniquement si la qualité de vie du patient peut être améliorée. Chez le patient qui n'aura pas d'intervention chirurgicale, les protocoles de chimiothérapie (5-fluorouracile, doxorubicine, mitomycine, cisplatine ou leucovorine le plus souvent en association) peuvent entraîner une réponse temporaire, mais n'améliore que peu la survie à 5 ans. La radiothérapie apporte un bénéfice limité.

Points clés

  • L'infection par Helicobacter pylori est la cause de la plupart des cancers de l'estomac.

  • Les symptômes initiaux ne sont pas spécifiques et ressemblent souvent à ceux de l'ulcère gastroduodénal.

  • Le dépistage par endoscopie est utilisé dans les populations à haut risque (p. ex., les Japonais) mais non recommandé aux États-Unis.

  • La survie est globalement défavorable (survie à 5 ans: de 5 à 15%) car de nombreux patients sont déjà au stade avancé de la maladie lors de la présentation.

  • La chirurgie curative, peut-être associée à une chimiothérapie et à une radiothérapie, est raisonnable en cas de maladie limitée à l'estomac et peut-être des ganglions lymphatiques régionaux.

Ressources dans cet article