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Cancer du pancréas

Par Elliot M. Livstone, MD, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL

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Chaque année, aux USA, le cancer du pancréas, principalement l'adénocarcinome, est responsable de près de 46 400 cas et de 39 600 décès. Les symptômes comprennent un amaigrissement, des douleurs abdominales et un ictère. Le diagnostic repose sur la TDM. Le traitement est la chirurgie associée à une chimiothérapie et à une radiothérapie adjuvante. Le pronostic est défavorable car la maladie est souvent diagnostiquée à un stade avancé.

La plupart des cancers du pancréas sont des tumeurs exocrines qui se développent à partir des cellules canalaires et acineuses. Les tumeurs endocrines du pancréas sont discutées plus bas ( Revue générale des tumeurs endocrines du pancréas).

Les adénocarcinomes du pancréas exocrine développés aux dépens des cellules canalaires sont 9 fois plus fréquents que ceux développés à partir des cellules acineuses; 80% apparaissent au niveau de la tête du pancréas. L'âge moyen d'apparition des adénocarcinomes pancréatiques est de 55 ans et il est de 1,5 à 2 fois plus fréquent chez l'homme. Parmi les facteurs de risque importants, on peut noter le tabagisme, un antécédent de pancréatite chronique, obésité et éventuellement un diabète sucré de longue date (principalement chez la femme). L'hérédité joue probablement un rôle. La consommation d'alcool et de caféine ne semble pas constituer des facteurs de risque.

Symptomatologie

Les symptômes surviennent tardivement. Au moment du diagnostic, 90% des patients ont des tumeurs déjà localement avancées qui ont envahi les structures rétropéritonéales et les ganglions lymphatiques régionaux ou ayant déjà métastasé vers le foie ou les poumons.

La plupart des patients souffrent de douleurs abdominales sévères de localisation habituellement épigastriques qui irradient habituellement dans le dos. Les douleurs peuvent être soulagées par l'antéflexion ou la position en chien de fusil. La perte de poids est fréquente. Les adénocarcinomes de la tête du pancréas entraînent un ictère rétentionnel (souvent responsable d’un prurit) chez 80 à 90% des patients. Le cancer du corps et de la queue entraîne plutôt une compression de la veine splénique, générant ainsi une splénomégalie, des varices gastriques et œsophagiennes et des hémorragies digestives. Ce cancer cause l’apparition d’un diabète chez 25 à 50% des patients, d’où l’apparition de symptômes d’intolérance au glucose (p. ex., polyurie et polydipsie). Le cancer du pancréas peut aussi perturber la production d'enzymes digestives par le pancréas (insuffisance pancréatique exocrine) chez certains patients et la capacité de décomposer les aliments et absorber les éléments nutritifs (malabsorption, Revue générale des malabsorptions). Cette malabsorption provoque des ballonnements et des gaz et une diarrhée aqueuse, grasse et/ou malodorante, conduisant à une perte de poids et à des carences en vitamines.

Diagnostic

  • La cholangiopancréatographie TDM ou par résonance magnétique (CPIRM)

  • L'Ag CA19-9 est intéressant pour le suivi (pas pour le dépistage)

(V. aussi the U.S. Preventive Services Task Force’s summary of recommendations regarding screening for pancreatic cancer.)

Les examens de choix sont la TDM hélicoïdale de l'abdomen ou la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM). Si la TDM ou la CPIRM (cholangiopancréatographie par résonance magnétique) montrent une tumeur non résécable ou métastatique, une biopsie percutanée à l'aiguille peut être envisagée si la lésion est accessible pour établir un diagnostic histologique. Si la TDM montre une tumeur potentiellement résécable ou si elle ne met en évidence aucune tumeur, on réalise une CPIRM (cholangiopancréatographie par résonance magnétique) ou une écho-endoscopie pour préciser le stade de la maladie ou pour identifier les petites tumeurs non visibles à la TDM. Le patient qui présente un ictère rétentionnel peut avoir une CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) comme première procédure de diagnostic.

Un bilan biologique standard doit être effectué. On peut retrouver une cholestase (augmentation des phosphatases alcalines et de la bilirubine) en cas d'obstruction des voies biliaires ou de métastases hépatiques. Le CA 19-9 peut être utilisé pour le suivi du patient diagnostiqué avec un cancer du pancréas et pour dépister les patients à haut risque. Cependant, ce test n'est pas suffisamment sensible ni spécifique pour être utilisé dans le dépistage de masse. Les taux élevés doivent baisser si le traitement est efficace; une augmentation ultérieure de son taux est en faveur d'une progression. L'amylasémie et la lipasémie sont habituellement normales.

Pronostic

Le pronostic varie avec le stade mais est globalement mauvais (survie à 5 ans: < 2%), car de nombreux patients ont une maladie évoluée au moment du diagnostic.

Traitement

  • Intervention de Whipple

  • Chimiothérapie et radiothérapie adjuvantes

  • Contrôle des symptômes

Au moment du diagnostic, près de 80 à 90% des patients se présentent avec un cancer du pancréas non résécable chirurgicalement du fait de la présence de métastases ou d’un envahissement des principaux axes vasculaires. Suivant la topographie de la tumeur, la technique de choix est le plus souvent la procédure de Whipple (DPC, duodénopancréatectomie céphalique). Un traitement adjuvant par 5-fluorouracile (5‑FU) et une radiothérapie externe est habituellement pratiqué, avec des taux de survie à 40% à 2 ans et de 25% à 5 ans. Cette association est également utilisée en cas de tumeurs localisées mais non résécables et permet de porter la médiane de survie à 1 an environ. De nouveaux médicaments (p. ex., gemcitabine, irinotécan, paclitaxel, oxaliplatine, carboplatine) pourraient être plus efficaces que la chimiothérapie à base de 5‑FU, mais aucun médicament, isolément ou en association, n'est clairement supérieur en termes de survie. Le patient présentant des métastases hépatiques ou autres peut être traité par chimiothérapie, mais le pronostic est défavorable avec ou sans ce traitement et certains patients peuvent choisir de ne pas le suivre.

Si au moment de l'intervention la tumeur se révèle inextirpable et qu'une obstruction biliaire ou gastroduodénale est présente ou imminente, une double dérivation gastrique et biliaire est généralement réalisée pour lever l'obstruction. Chez le patient dont les lésions sont inopérables et qui présente un ictère, une mise en place de prothèse biliaire sous contrôle endoscopique est appropriée pour traiter l'ictère. Cependant, la dérivation chirurgicale devra être envisagée en cas de lésions inextirpables si l'espérance de vie est > 6 à 7 mois, pour éviter les complications associées à la prothèse.

Traitement symptomatique

  • Antalgiques, habituellement des opiacés

  • Parfois, procédures pour maintenir la perméabilité des voies biliaires

  • Parfois supplémentation en enzymes pancréatiques

Au stade terminal, la plupart des patients souffrent de douleurs invalidantes puis décèdent. Par conséquent, le traitement symptomatique est aussi important que le contrôle de la maladie. Des soins de fin de vie appropriés doivent donc être discutés ( Le patient en fin de vie).

Le patient qui ressent une douleur modérée à sévère doit recevoir un opiacé oral à la posologie adéquate pour le soulager. Le risque de dépendance, s'il existe, ne doit pas empêcher de contrôler efficacement la douleur. Dans la douleur chronique, les formes à longue durée d'action (p. ex., fentanyl transdermique, oxycodone, oxymorphone) sont habituellement les traitements de choix. La réalisation d'un bloc splanchnique (cœliaque) chirurgical ou percutané permet de contrôler la douleur chez la plupart des patients. Chez le patient qui a des douleurs insoutenables, l'administration d'opiacés sc ou IV ainsi que des perfusions épidurales ou intrathécales apportent davantage de soulagement.

Si la chirurgie palliative ou la mise en place endoscopique d'une prothèse biliaire ne parviennent pas à soulager le prurit secondaire à l'ictère rétentionnel, on peut avoir recours à la cholestyramine (4 g po 1 fois/j à qid). Le phénobarbital, 30 à 60 mg po tid à qid, peut être utile.

L'insuffisance pancréatique exocrine est compensée par des enzymes pancréatiques d'origine porcine (pancrélipase). Le patient doit en prendre suffisamment pour que soient administrées entre 16 000 et 20 000 unités de lipase avant chaque repas ou collation. Si un repas dure longtemps (comme au restaurant), certains de ces comprimés doivent être pris pendant le repas. Le pH optimal intraluminal pour les enzymes est de 8; ainsi, certains médecins prescrivent un inhibiteur de la pompe à protons ou un anti-H2 bid. Le diabète sucré devra être surveillé et contrôlé attentivement.

Points clés

  • Le cancer du pancréas est particulièrement fatal, généralement parce qu'il est diagnostiqué à un stade avancé.

  • Les facteurs de risque importants comprennent le tabagisme et un antécédent de pancréatite chronique; l'alcoolisme ne semble pas être un facteur de risque indépendant.

  • Le diagnostic repose sur la TDM et/ou la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM); les taux d'amylase et de lipase sont habituellement normaux, et le taux d'antigène CA 19-9 n'est pas assez sensible ou spécifique pour être utilisé pour le dépistage de la population.

  • Au moment du diagnostic, près de 80 à 90% des patients se présentent avec un cancer du pancréas non résécable chirurgicalement du fait de la présence de métastases ou d’un envahissement des principaux axes vasculaires.

  • Effectuer une procédure de Whipple lorsque la chirurgie est possible et administrer la chimiothérapie et une radiothérapie adjuvantes.

  • Il convient de contrôler les symptômes par une analgésie appropriée, de pratiquer une dérivation gastrique et/ou biliaire pour soulager les symptômes d'obstruction, et parfois des suppléments d'enzymes pancréatiques.

Cystadénocarcinome

Le cystadénocarcinome est une tumeur pancréatique rare se développant à partir d'une dégénérescence maligne d'un cystadénome mucineux, se manifestant par des douleurs abdominales épigastriques et une masse abdominale palpable. Le diagnostic est établi par la TDM ou l’IRM abdominale, qui montrent généralement une masse kystique contenant des débris; la masse peut être interprétée comme un adénocarcinome nécrotique ou un pseudokyste pancréatique. Contrairement à l'adénocarcinome canalaire, le cystadénocarcinome a un pronostic relativement bon. Seulement 20% des patients ont des métastases au moment de l’opération; l’exérèse complète de la tumeur par pancréatectomie caudale ou totale ou par procédure de Whipple aboutit à une survie de 65% à 5 ans.

Tumeurs intracanalaires papillaires et mucineuses

La tumeur intracanalaire papillaire et mucineuse est un cancer rare qui se traduit par une hypersécrétion de mucus et une obstruction canalaire. L'histologie peut être bénigne, borderline ou maligne. La plupart des tumeurs (80%) surviennent chez la femme et dans la queue du pancréas (66%).

Elles se manifestent par des douleurs et des poussées récurrentes de pancréatite. Le diagnostic est posé par la TDM, souvent au cours d'une écho-endoscopie, d'une cholangiopancréatographie par résonance magnétique ou d'une CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique). L'exérèse chirurgicale est le traitement de choix et elle seule permet de différencier les tumeurs bénignes des tumeurs malignes. Grâce à la chirurgie, le taux de survie à 5 ans est > 95% pour les cas bénins et borderline et de 50 à 75% pour les tumeurs malignes.