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Polypes du côlon et du rectum

Par Elliot M. Livstone, MD, Sarasota Memorial Hospital, Sarasota, FL

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Un polype intestinal est défini par toute masse tissulaire qui dépend de la paroi de l'intestin et qui fait saillie dans la lumière. La plupart sont asymptomatiques, exceptées quelques saignements minimes, qui sont habituellement occultes. Le principal risque est la transformation maligne; la plupart des cancers du côlon se développent à partir d'un polype adénomateux antérieurement bénin. Le diagnostic repose sur l'endoscopie. Le traitement est l'exérèse endoscopique.

(V. aussi the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer’s guidelines for colonoscopy surveillance after screening and polypectomy.)

Les polypes sont de taille très variable et peuvent être sessiles ou pédiculés. L’incidence des polypes varie de 7 à 50%; le pourcentage le plus élevé correspond à de très petits polypes (habituellement des polypes ou des adénomes hyperplasiques) découverts au moment d’une autopsie. Les polypes sont souvent multiples et apparaissent le plus souvent au niveau du rectum et du sigmoïde, et deviennent moins fréquents à mesure que l'on se rapproche du cæcum. En cas de polypes multiples, il peut s'agir d'une polypose adénomateuse familiale ( Polypose adénomateuse familiale). Environ 25% des patients atteints de cancer du côlon présentent également des polypes adénomateux synchrones.

Les polypes adénomateux (néoplasiques) potentiellement malins sont les plus importants à rechercher. De telles lésions sont classées histologiquement en adénomes tubuleux, tubulovilleux (polypes villoglandulaires) ou villeux. La probabilité de malignité dans un polype adénomateux au moment du diagnostic est corrélée à sa taille, à son type histologique et au degré de dysplasie; un adénome tubuleux de 1,5 cm a un risque de 2% de contenir un contingent carcinomateux versus 35% en cas d’adénome villeux de 3 cm. Les polypes festonnés, un type plus agressif d'adénome, peuvent se développer à partir de polypes hyperplasiques.

Les polypes non adénomateux (sans potentiel de malignité) comprennent les polypes hyperplasiques, les hamartomes Syndrome de Peutz-Jeghers, les polypes juvéniles, les pseudo-polypes, les lipomes, les léiomyomes et d'autres tumeurs rares. Les polypes juvéniles sont observés chez l'enfant et deviennent habituellement trop gros pour leur vascularisation, ce qui mène à leur disparition pendant ou après la puberté. Ils ne requièrent aucun traitement, sauf en cas d'hémorragie ou d'invagination non contrôlée. Les polypes inflammatoires et les sont observés dans la rectocolite hémorragique chronique et dans la maladie de Crohn colique. En cas de polypes juvéniles multiples (et non en cas de polype sporadique), il existe une augmentation du risque de cancer. Le nombre précis de polypes entraînant une augmentation de ce risque est inconnu.

Symptomatologie

La plupart des polypes sont asymptomatiques. Le symptôme le plus fréquent est une rectorragie, habituellement occulte et rarement massive. Les lésions plus grosses peuvent entraîner des crampes, des douleurs abdominales ou une occlusion. Les polypes rectaux sont parfois décelables au toucher rectal. Un polype dont le pédicule est long peut parfois se prolaber par l'anus. Les adénomes villeux de grande taille peuvent entraîner, dans de rares cas, des diarrhées liquides et, par conséquent, une hypokaliémie.

Diagnostic

  • Coloscopie

Le diagnostic est généralement établi par la coloscopie. Le lavement baryté, en particulier à double contraste, est efficace, mais la coloscopie est préférable car les polypes peuvent être réséqués durant ce geste. Étant donné le nombre habituellement élevé de polypes rectaux qui peuvent aussi coexister avec un cancer, une coloscopie complète, jusqu'au cæcum, doit être systématiquement effectuée même si la sigmoïdoscopie retrouve une lésion distale.

Traitement

  • Résection complète lors de la coloscopie

  • Parfois, résection chirurgicale dans un second temps

  • Une coloscopie de surveillance doit ensuite être faite à distance

Les polypes doivent être réséqués complètement avec une anse diathermique ou une pince à biopsie au cours de la coloscopie totale; cette exérèse complète est particulièrement importante pour les volumineux adénomes villeux, qui ont un potentiel malin élevé. Si l'exérèse coloscopique est incomplète, une laparotomie doit être pratiquée. Le tatouage la marge distale du polype à l'encre de Chine permet au chirurgien de localiser le polype pendant la laparotomie.

La nécessité d'un traitement adjuvant ou non dépend ensuite de l'histologie du polype. Si l'épithélium dysplasique n'envahit pas la musculaire muqueuse, si la limite de résection au niveau du pied du polype est saine et si elle est bien différenciée, l'exérèse endoscopique suivie d'une surveillance endoscopique attentive est suffisante. Le patient qui présente un envahissement plus profond, une marge de résection peu claire ou une lésion mal différenciée doit avoir une résection segmentaire du côlon. En cas d’envahissement de la musculaire muqueuse, permet un accès au réseau lymphatique et augmentant de ce fait le risque de métastases ganglionnaires, le patient doit être plus attentivement évalué (comme dans le cancer du côlon, Cancer colorectal).

Le calendrier des examens de suivi après polypectomie est controversée et varie selon le nombre, la taille et le type de polypes retirés (v. aussi American College of Gastroenterology's guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy). La plupart des experts recommandent une coloscopie totale tous les ans durant 2 ans (ou lavement baryté si la coloscopie totale est impossible), avec exérèse de toute nouvelle lésion. Si 2 examens annuels consécutifs sont négatifs, la réalisation d'une coloscopie est recommandée q 2 ou 3 ans. Les recommandations actuelles de limitation des coûts augmentent l'intervalle entre les coloscopies à 5 ans ou plus, que certains praticiens considèrent ne pas être une pratique optimale.

Prévention

L'aspirine et les inhibiteurs de COX-2 pourraient éviter la formation de nouveaux polypes chez le patient qui présente des polypes ou un cancer du côlon.

(V. aussi the Cochrane review abstracts: dietary fibre, calcium supplementation, and aspirin and NSAIDs for the prevention of colorectal adenomas and carcinomas.)

Points clés

  • Les polypes coliques sont fréquents; l'incidence va de 7 à 50% (selon la méthode de diagnostic utilisée).

  • Le principal risque est la transformation maligne, qui survient à des rythmes différents en fonction de la taille et du type de polype.

  • Le principal symptôme est le saignement, souvent occulte et rarement massif.

  • La coloscopie est la procédure diagnostique et thérapeutique recommandée.

  • L'aspirine et les inhibiteurs de la COX-2 peuvent prévenir la formation de nouveaux polypes.

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