(Voir aussi Introduction aux infections urinaires Introduction aux infections des voies urinaires Les infections urinaires peuvent être divisées en infections des voies supérieures et inférieures: Les infections des voies supérieures impliquent les reins ( pyélonéphrite). Les infections... en apprendre davantage .)
Le reflux d'urine infectée dans le bassinet est le mécanisme habituel. Les causes sont une uropathie obstructive Uropathie obstructive L’uropathie obstructive est due à un obstacle anatomique ou fonctionnel au flux urinaire normal, allant parfois jusqu’à entraîner un dysfonctionnement rénal (néphropathie obstructive). Les symptômes... en apprendre davantage , des calculs Calculs urinaires Les calculs urinaires sont des particules solides dans l'appareil urinaire. Ils peuvent causer des douleurs, des nausées, des vomissements, une hématurie et, éventuellement, des frissons avec... en apprendre davantage de struvite (phosphoamoniacomagnésiens) et, le plus souvent, un reflux vésico-urétéral Reflux vésico-urétéral Selon la gravité, le reflux vésico-urétéral est une remontée de l'urine vésicale vers l'uretère et parfois dans le système collecteur rénal. Le reflux prédispose à des infections des voies urinaires... en apprendre davantage .
Histologiquement on trouve une atrophie et une déformation calicielle associée à une cicatrice parenchymateuse en regard. Une pyélonéphrite chronique peut évoluer vers une néphropathie chronique Maladie rénale chronique La maladie rénale chronique est une détérioration ancienne et progressive de la fonction rénale. Les symptômes se développent lentement et aux stades avancés comprennent une anorexie, des nausées... en apprendre davantage . Les patients qui présentent une pyélonéphrite chronique peuvent avoir des foyers résiduels d'infection qui peut prédisposer à une bactériémie Bactériémie La bactériémie est définie par la présence de bactéries dans le sang. Elle peut apparaître spontanément, au cours de certaines infections, à partir de sondes génito-urinaires ou de cathéters... en apprendre davantage ou, chez les patients transplantés rénaux Transplantation rénale La transplantation rénale est le type de transplantation d'organe (solide) le plus fréquent. (Voir aussi Revue générale des transplantations.) L'indication principale en faveur de la transplantation... en apprendre davantage , ensemencer l'appareil urinaire et les reins transplantés.
La pyélonéphrite xanthogranulomateuse est une variante inhabituelle qui semble être une réponse inflammatoire anormale à l'infection. Des cellules géantes, des macrophages chargés de lipides et des emboles de cholestérol produisent une couleur jaune au tissu infecté. Le rein est augmenté de volume et il existe souvent une sclérose périrénale et des adhérences aux structures rétropéritonéales adjacentes. Ce trouble est quasiment toujours unilatéral et survient le plus souvent chez la femme d'âge moyen ayant des antécédents d'infections urinaires récurrentes. Une obstruction et une infection des voies urinaires à long terme (généralement due à un calcul Calculs urinaires Les calculs urinaires sont des particules solides dans l'appareil urinaire. Ils peuvent causer des douleurs, des nausées, des vomissements, une hématurie et, éventuellement, des frissons avec... en apprendre davantage ) augmente les risques. Les agents pathogènes les plus fréquents sont Proteus mirabilis et Escherichia coli.
Symptomatologie de la pyélonéphrite chronique
La symptomatologie est souvent vague et contradictoire. Certains patients ont de la fièvre, des douleurs de l'hypochondre ou abdominales, une sensation de malaise ou une anorexie. Dans la pyélonéphrite xanthogranulomateuse, on peut habituellement palper une masse unilatérale.
Diagnostic de la pyélonéphrite chronique
ECBU
Imagerie
La pyélonéphrite chronique est suspectée en cas d'antécédents d'infections urinaires récidivantes et de pyélonéphrite aiguë Pyélonéphrite aiguë Les infections urinaires bactériennes peuvent affecter l'urètre, la prostate, la vessie ou les reins. Les symptômes d'infection urinaire sont tous inconstants et comprennent la pollakiurie,... en apprendre davantage . Cependant, la plupart des patients, sauf chez l'enfant ayant un reflux vésico-urétéral, n'ont pas ces antécédents. Parfois, le diagnostic est suspecté parce que les signes typiques sont découverts fortuitement lors d'un examen d'imagerie. Cependant, comme les symptômes sont souvent vagues et non spécifiques, cela peut ne pas évoquer de diagnostic.
On pratique habituellement un ECBU Analyse d'urines Les patients porteurs de pathologies uro-néphrologiques peuvent présenter une symptomatologie non spécifique et/ou peu évocatrice jusqu'à ce que la pathologie soit à un stade très évolué. La... en apprendre davantage et des examens d'imagerie. Le sédiment urinaire est habituellement peu abondant, mais on y retrouve des cellules épithéliales rénales, des cylindres granuleux et parfois des cylindres de globules blancs. Une protéinurie est presque toujours présente et peut être dans la gamme néphrotique si le reflux vésico-urétéral cause des lésions rénales. Lorsque les deux reins sont atteints, des anomalies dans la capacité des reins à concentrer les urines et une acidose hyperchlorémique peuvent survenir avant l'apparition d'une urémie importante. L'ECBU peut être stérile ou positif, habituellement pour des microrganismes Gram négatifs.
On pratique habituellement initialement une imagerie par échographie, TDM hélicoïdale ou urographie intra-veineuse. La caractéristique de la pyélonéphrite chronique (habituellement avec reflux ou obstruction) sur l'imagerie est habituellement une cicatrice grande, profonde, segmentaire, grossière corticale qui s'étend habituellement à un ou plusieurs calices rénaux. Le pôle supérieur est le site d'infection le plus fréquent. Le cortex rénal est perdu et le parenchyme rénal s'amincit. Le tissu rénal peut s'hypertrophier localement avec une augmentation de volume segmentaire. Une dilatation urétérale peut être présente, elle reflète les anomalies induites par un reflux chronique sévère. Des modifications similaires peuvent survenir en cas de tuberculose Tuberculose génito-urinaire Une tuberculose qui se développe en dehors des poumons est habituellement due à une dissémination hématogène. L'infection s'étend parfois directement à partir d'un organe adjacent. Les symptômes... en apprendre davantage des voies urinaires.
Dans la pyélonéphrite xanthogranulomateuse, les cultures d'urine on observe presque toujours un développement de P. mirabilis ou E. coli. Une TDM est effectuée pour détecter des calculs Calculs urinaires Les calculs urinaires sont des particules solides dans l'appareil urinaire. Ils peuvent causer des douleurs, des nausées, des vomissements, une hématurie et, éventuellement, des frissons avec... en apprendre davantage ou un autre obstacle. L'imagerie montre une masse avasculaire avec un degré variable d'extension autour du rein. Parfois, pour différencier le cancer (p. ex., un carcinome à cellules rénales Carcinome à cellules rénales Le carcinome à cellules rénales est le cancer rénal le plus fréquent. Les symptômes peuvent comprendre une hématurie, des douleurs de l'hypochondre, une masse palpable et une fièvre d'origine... en apprendre davantage ), une biopsie peut être nécessaire, ou les tissus prélevés lors de la néphrectomie peuvent être examinés.
Traitement de la pyélonéphrite chronique
Correction de la cause de l'obstruction
Antibiothérapie prolongée
Parfois, néphrectomie, parfois suivie d'une transplantation rénale
Lorsque l'obstruction ne peut pas être levée et que les récidives d'infection urinaire sont fréquentes, un traitement antibiotique au long cours (p. ex., triméthoprime/sulfaméthoxasole, triméthoprime, fluoroquinolone, nitrofurantoïne) est utile et peut être maintenu à vie. Les complications de l'insuffisance rénale ou l' HTA Urgences hypertensives Une urgence hypertensive est une HTA grave (souvent définie comme une pression artérielle systolique ≥ 180 mmHg et/ou une pression artérielle diastolique ≥ 120 mmHg) avec des signes d'atteinte... en apprendre davantage doivent être traitées spécifiquement.
Dans le cas de la pyélonéphrite xanthogranulomateuse, un cycle initial d'antibiotiques destiné à contrôler localement l'infection doit être administré, suivi d'une néphrectomie en bloc pour l'ablation de tous les tissus touchés.
Les patients subissant une transplantation rénale Transplantation rénale La transplantation rénale est le type de transplantation d'organe (solide) le plus fréquent. (Voir aussi Revue générale des transplantations.) L'indication principale en faveur de la transplantation... en apprendre davantage qui ont une pyélonéphrite chronique peuvent subir une néphrectomie avant la greffe.
Pronostic de la pyélonéphrite chronique
L'évolution d'une pyélonéphrite chronique est extrêmement variable, mais la maladie progresse habituellement très lentement. La plupart des patients ont une fonction rénale normale ≥ 20 ans après l'apparition de la maladie. Les poussées fréquentes de pyélonéphrite aiguë, bien que contrôlées, détériorent généralement davantage l'architecture du rein et la fonction rénale. L'obstruction chronique prédispose à la pyélonéphrite ou la pérennise et entraîne une augmentation de la pression du bassinet qui entraîne directement des lésions rénales.
Points clés
La pyélonéphrite chronique affecte habituellement les patients prédisposés au reflux urinaire dans le bassinet (p. ex., par reflux vésico-urétéral, uropathie obstructive, ou calculs de struvite).
Suspecter une pyélonéphrite chronique en cas de pyélonéphrite aiguë récidivante, mais le diagnostic est souvent évoqué initialement lors d'une imagerie fortuite.
Effectuer une imagerie (échographie, TDM hélicoïdale et urographie intraveineuse).
Si l'obstruction ne peut être levée, envisager une prophylaxie antibiotique à long terme.