Durant une hémodialyse, le sang du patient est pompé dans un dialyseur contenant 2 compartiments de membranes semi-perméables constituées de faisceaux de fibres creuses ou de feuilles superposées et parallèles. Dans chacune de ces configurations, le sang présent dans le premier compartiment se déplace le long de la membrane semi-perméable alors qu'une solution cristalloïde (le dialysat) est pompée de l'autre côté, dans un autre compartiment et dans la direction opposée. (Voir Revue générale des traitements de suppléance rénale pour d'autres traitements de suppléance rénale.)
Des gradients de concentration du soluté entre le sang et le dialysat induisent les modifications souhaitées dans les solutés du sérum du patient, telles qu'une diminution de l'urée et de la créatinine; une augmentation du bicarbonate; et une équilibration du sodium, chlore, potassium et magnésium. Le compartiment du dialysat est en pression négative par rapport au compartiment du sang et possède une osmolalité plus importante afin d'inhiber la filtration du dialysat dans le flux sanguin et d'éliminer l'excès de liquide du patient. Le sang ainsi épuré retourne ensuite au patient.
Le patient est habituellement systématiquement anticoagulé pendant l'hémodialyse pour éviter la coagulation du sang dans l'appareil de dialyse. Cependant, le traitement par hémodialyse nécessite également une anticoagulation régionale du circuit de dialyse (par de l'héparine ou du citrate trisodique) ou par une perfusion de sérum physiologique, dans laquelle 50 à 100 mL de sérum toutes les 15 à 30 min permettent une élimination de tous les caillots sanguins du circuit de dialyse.
Les objectifs immédiats de l'hémodialyse sont de
Corriger les déséquilibres hydroélectrolytiques
Eliminer les toxines
Les objectifs à plus long terme en cas d'insuffisance rénale sont
Une optimisation de l'état fonctionnel du patient, de son confort et de sa PA
La prévention des complications de l'urémie
La prolongation de la survie
La "dose" optimale d'hémodialyse est incertaine, mais la plupart des patients répondent bien à une hémodialyse de 3 à 5 heures, 3 fois/semaine. Une façon d'évaluer l'efficacité de chaque session est de mesurer l'urée sérique avant et après chaque session. Une diminution de l'urée ≥ 65% par rapport au taux prédialyse ([urée prédialyse − urée post-dialyse]/urée prédialyse × 100% est ≥ 65%) indique une séance adéquate. Les spécialistes peuvent utiliser des formules de calcul plus complexes telles que Kt/V ≥ 1,2 (où K est la clairance de l'urée du dialyseur en mL/min, t est le temps de dialyse en minutes et V est le volume de distribution de l'urée [qui est approximativement égal à la quantité totale d'eau dans le corps] en mL). La posologie de l'hémodialyse peut être modifiée en augmentant le temps de dialyse, le flux sanguin, la surface de la membrane ou sa porosité. Des séances d'hémodialyse nocturnes (6 à 8 heures, 3 à 6 jours/semaine) et des séances courtes (1,5 à 2,5 heures) quotidiennes, si disponibles, sont utilisées de façon sélective dans l'un des cas suivants:
Prise excessive de liquide entre les séances de dialyse
Hypotension fréquente pendant la dialyse
Pression artérielle mal contrôlée
Hyperphosphatémie autrement difficile à contrôler
Ces séances quotidiennes sont les plus économiquement viables si les patients peuvent être hémodialysés à domicile.
Réglages de l'hémodialyse
L'hémodialyse en centre est le type d'hémodialyse le plus fréquent aux États-Unis. La plupart des traitements sont effectués 3 fois/semaine pendant 3 à 5 heures par session. Le principal avantage de l'hémodialyse en centre est que le personnel de dialyse contrôle entièrement la dialyse. Le technicien de dialyse canule la fistule, décide de la quantité de liquide à prélever et effectue le traitement complet de la dialyse sous la supervision de l'infirmière et du néphrologue.
L'hémodialyse nocturne en centre est effectué 3 fois/semaine pendant 6 à 8 heures par séance. Cette modalité est la plus appropriée chez les patients qui ont des apports liquidiens élevés, une pression artérielle basse ou un phosphore difficile à contrôler. Elle est également attrayante pour ceux qui travaillent pendant la journée mais qui ne veulent pas faire de dialyse à domicile.
L'hémodialyse à domicile est aussi viable que l'hémodialyse en centre. Les patients traités par hémodialyse à domicile ont une survie plus longue et un meilleur contrôle de l'hypertension, des taux de phosphore et des liquides, et une meilleure qualité de vie qu'avec l'hémodialyse en centre. L'hémodialyse à domicile est le plus souvent effectuée 5 à 7 jours par semaine pendant environ 2 heures par session. Cependant, l'hémodialyse à domicile peut également être effectuée 3 fois/semaine pendant la journée ou la nuit. La plupart des programmes d'hémodialyse à domicile nécessitent un partenaire de soins en mesure d'aider si une aide est nécessaire. Comme avec la dialyse péritonéale, l'hémodialyse à domicile nécessite une plus grande implication du patient que l'hémodialyse en centre.
Accès vasculaire pour la dialyse
Fistule artério-veineuse créée chirurgicalement (de préférence)
Cathéter veineux central
L'hémodialyse est habituellement effectuée par une fistule artério-veineuse créée chirurgicalement.
Les fistules artérioveineuses créées chirurgicalement sont préférables aux cathétérismes veineux centraux parce qu'elles sont plus durables et moins susceptibles de s'infecter. Mais elles sont également sujettes à des complications (thromboses, infection, anévrisme ou pseudo-anévrisme). Il peut être nécessaire d'attendre entre 2 et 3 mois avant qu'une fistule nouvellement puisse être utilisée. Cependant, il peut se passer un temps supplémentaire avant qu'une fistule récente n'arrive à maturation et puisse être utilisée. Ainsi, en cas d'insuffisance rénale chronique, la création de la fistule sera réalisée au mieux au moins 6 mois avant la date prévue de nécessité de dialyse. La procédure chirurgicale consiste en une anastomose latéroterminale de l'artère radiale, brachiale ou fémorale dans une veine adjacente. Lorsque la veine adjacente ne convient pas à la création d'un abord, un morceau de greffon prothétique est utilisé. En cas de veines de mauvaise qualité, une greffe de la veine saphène autologue est également possible.
Un cathéter veineux central peut être utilisé pour la dialyse lorsqu'une fistule artérioveineuse n'a pas été créée ou n'est pas prête pour son utilisation, ou si la création d'une fistule artérioveineuse est impossible. Les inconvénients principaux de la cathérisation d'une veine centrale sont un calibre relativement faible qui ne permet pas un flux sanguin assez élevé pour obtenir une clairance optimale, un risque élevé d'infection au niveau du cathéter et un risque de thrombose. Le cathétérisme veineux central pour hémodialyse est au mieux effectué en utilisant la veine jugulaire interne droite. La plupart des cathéters veineux jugulaires internes sont utilisés pour une hémodialyse de 2 à 6 semaines quand des protocoles très stricts de soins aseptiques de la peau sont respectés et que l'utilisation du cathéter est limitée aux procédures d'hémodialyse. Les cathéters avec tunnellisation et manchon tissé sous-cutané ont une durée de vie plus longue (29 à 91% sont fonctionnels à 1 an) et sont utiles lorsqu'il est impossible de créer une fistule artérioveineuse.
Complications des accès vasculaires
Les complications de l'accès vasculaire comprennent
Infection
Sténose
Thrombose (souvent dans un passage sténosé)
Anévrisme ou pseudo-anévrisme
Ces complications limitent considérablement la qualité de l'hémodialyse qui peut être délivrée, elles augmentent la morbidité et la mortalité à long terme, et sont suffisamment fréquentes pour que les patients et les praticiens soient attentifs aux anomalies évocatrices. Ces anomalies consistent en des douleurs, un œdème, un érythème, des érosions des couches superficielles de la peau au niveau de l'accès, une absence de souffle et de pouls vasculaire ou un hématome autour de l'accès et des hémorragies prolongées de la canule de dialyse au niveau du site de ponction. L'infection est traitée par des antibiotiques et/ou par la chirurgie.
La fistule peut être surveillée à la recherche de signes de défaillance imminente par des mesures répétées de flux sanguin par dilution doppler, par des techniques de dilution thermique ou de l'urée, ou par des mesures de pression statique de la chambre veineuse. Il est habituellement recommandé de pratiquer un de ces tests au moins 1 fois par mois. Le traitement d'une sténose, d'une thrombose, d'un pseudo-anévrisme ou d'un anévrisme peut comprendre une angioplastie, la pose d'un stent, ou une chirurgie.
Complications de la dialyse
Les complications sont listées dans le tableau Complications du traitement de suppléance rénale.
La complication la plus fréquente de la dialyse est
L'hypotension
L'hypotension a des causes multiples, dont une élimination trop rapide de l'eau, des transferts osmotiques à travers des membranes cellulaires, la présence d'acétate dans le dialysat, une vasodilatation liée à la chaleur, des réactions allergiques, un sepsis et des pathologies sous-jacentes (p. ex., neuropathie végétative, cardiomyopathie avec fraction d'éjection basse ischémie myocardique, troubles du rythme).
Les autres complications fréquentes comprennent
Crampes
Prurit
Nausées et vomissements
Céphalée
Douleurs thoraciques et dorsales
Dans la plupart des cas, ces complications apparaissent pour des raisons inconnues, mais certaines pourraient faire partie d'un syndrome de première utilisation (lorsque le sang du patient vient au contact des membranes en cuprophane ou en cellulose du dialyseur) ou d'un syndrome de déséquilibre de dialyse que l'on pense provoqué par une élimination trop rapide de l'urée et d'autres osmolytes du sérum, provoquant un mouvement osmotique du liquide dans le cerveau. Les manifestations les plus sévères du déséquilibre de dialyse sont une désorientation, une agitation, une vision trouble, une confusion et des convulsions et parfois la mort.
L'amylose du dialysé affecte les hémodialysés depuis plusieurs années et se manifeste par un syndrome du canal carpien, des kystes osseux, une arthrite et une spondylarthropathie cervicale. L'amylose liées à la dialyse est censée être moins fréquente avec les dialyseurs à haut flux du fait de leur large utilisation aujourd'hui parce que la bêta-2-microglobuline (la protéine cause de l'amylose) est éliminée plus efficacement avec ces dialyseurs.
Pronostic
La mortalité globale annuelle ajustée des patients dépendants de l'hémodialyse est d'environ 16%. La survie à 5 ans est inférieure chez les diabétiques à celle des patients qui présentent une glomérulonéphrite. La mort est généralement due à des maladies cardiovasculaires, suivies par les infections et le sevrage de l'hémodialyse. Les facteurs de mortalité non liés à l'hémodialyse comprennent des comorbidités (p. ex., hyperparathyroïdie, diabète, dénutrition, autres troubles chroniques), le grand âge et une consultation tardive auprès d'un spécialiste de la dialyse.
