Étiologie de la thrombose de la veine rénale
La thrombose de la veine rénale est habituellement due à une hypercoagulabilité locale et systémique liée à un syndrome néphrotique Revue générale des syndromes néphrotiques Le syndrome néphrotique correspond à l'excrétion de protéine > 3 g/jour du fait d'une glomérulonéphrite associée à un œdème et une hypoalbuminémie. Il est plus fréquent chez l'enfant et a... en apprendre davantage associé à une glomérulonéphrite extra-membraneuse Glomérulonéphrite extra-membraneuse La glomérulonéphrite extra-membraneuse est due à des dépôts de complexes immuns sur la membrane basale glomérulaire avec un épaississement de cette dernière. La cause est habituellement inconnue... en apprendre davantage (le plus souvent), une maladie à lésions minimes Maladie à lésions minimes La maladie à lésions minimes est à l'origine de l'apparition brutale d'œdèmes et d'une forte protéinurie, surtout chez l'enfant. La fonction rénale est typiquement normale. Le diagnostic repose... en apprendre davantage , ou à une glomérulonéphrite membranoproliférative Glomérulonéphrite membranoproliférative La glomérulonéphrite membranoproliférative est caractérisée par une lésion glomérulaire en microscopie optique, qui comprend une hypercellularité et un épaississement de la membrane basale glomérulaire... en apprendre davantage . Le risque de thrombose dû à un syndrome néphrotique semble proportionnel à la gravité de l'hypoalbuminémie. Une diurèse excessive ou une corticothérapie prolongée à forte dose peuvent contribuer à provoquer une thrombose de la veine rénale en présence de ces pathologies.
Les autres causes comprennent
Traitement œstrogénique
Grossesse
Hypercoagulabilités primitives (p. ex., déficit en antithrombine III Déficit en antithrombine L'antithrombine inhibant la thrombine et les facteurs Xa, IXa, et XIa, la carence en antithrombine prédispose à la thrombose veineuse. (Voir aussi Revue générale des troubles thrombotiques.)... en apprendre davantage , déficit en protéine C Déficit en protéine C La protéine C activée dégrade les facteurs de coagulation Va et VIIIa, la carence en protéine C prédispose donc à la thrombose veineuse. (Voir aussi Revue générale des troubles thrombotiques... en apprendre davantage , protéine S Déficit en protéine S La protéine S liant et assistant la protéine C activée dans la dégradation des facteurs de coagulation Va et VIIIa, un déficit en protéine S prédispose à la thrombose veineuse. (Voir aussi Revue... en apprendre davantage , mutation du facteur V Leiden Résistance du facteur V à la protéine C activée (PCa) Des mutations du facteur V le rendent résistant à son clivage et inactivation normaux par la protéine C activée et prédisposent aussi à la thrombose veineuse. (Voir aussi Revue générale des... en apprendre davantage , mutation G20210A de la prothrombine Mutation en position 20210 du gène de la prothrombine (Facteur II) Une mutation génétique provoque une augmentation des taux plasmatiques de prothrombine (facteur II), prédisposant à la thrombose veineuse. (Voir aussi Revue générale des troubles thrombotiques... en apprendre davantage )
Vascularite rénale
Néphropathie drépanocytaire
Des causes moins fréquentes sont associées à un ralentissement du flux sanguin rénal, dont les tumeurs malignes rénales avec extension dans les veines rénales (habituellement carcinome à cellules rénales Carcinome à cellules rénales Le carcinome à cellules rénales est le cancer rénal le plus fréquent. Les symptômes peuvent comprendre une hématurie, des douleurs de l'hypochondre, une masse palpable et une fièvre d'origine... en apprendre davantage ), par compression extrinsèque de la veine rénale ou de la veine cave inférieure (p. ex., anomalies vasculaires, tumeurs, maladies rétropéritonéales, ligature de la veine cave inférieure, anévrisme de l'aorte), les contraceptifs oraux, un traumatisme, la déshydratation, et, exceptionnellement, un embole de thrombophlébite et l' usage de cocaïne Cocaïne La cocaïne est une drogue sympathomimétique stimulante du système nerveux central et a des propriétés euphorisantes. Des doses élevées peuvent provoquer des attaques de panique, des symptômes... en apprendre davantage .
Symptomatologie de la thrombose de la veine rénale
Habituellement, le début de l'insuffisance rénale Lésion rénale aiguë (insuffisance rénale aiguë) La lésion rénale aiguë est une diminution rapide de la fonction rénale survenant en quelques jours ou semaines, entraînant une accumulation des produits azotés dans le sang (autrefois appelée... en apprendre davantage est insidieux. Cependant, le début peut être aigu, entraînant un infarctus rénal avec des nausées, des vomissements, des douleurs du flanc, une hématurie franche et une baisse de la diurèse.
Lorsque la cause est un trouble d'hypercoagulabilité, des signes de thrombophlébites (p. ex., une thrombose veineuse profonde Thrombose veineuse profonde La thrombose veineuse profonde correspond à la formation d'un caillot sanguin dans une veine profonde d'un membre (habituellement le mollet ou les cuisses) ou le petit bassin. La thrombose veineuse... en apprendre davantage ou une embolie pulmonaire Embolie pulmonaire L'embolie pulmonaire correspond à l'occlusion d'artères pulmonaires par des caillots (thrombi) provenant de régions anatomiques différentes, habituellement des grosses veines des membres inférieurs... en apprendre davantage ) peuvent survenir. Lorsque la cause est un cancer du rein Carcinome à cellules rénales Le carcinome à cellules rénales est le cancer rénal le plus fréquent. Les symptômes peuvent comprendre une hématurie, des douleurs de l'hypochondre, une masse palpable et une fièvre d'origine... en apprendre davantage , sa symptomatologie (p. ex., hématurie, perte de poids) prédomine.
Diagnostic de la thrombose de la veine rénale
Imagerie vasculaire
La thrombose de la veine rénale doit être évoquée en cas d'infarctus rénal ou de toute détérioration inexpliquée de la fonction rénale, en particulier chez les patients qui présentent un syndrome néphrotique Revue générale des syndromes néphrotiques Le syndrome néphrotique correspond à l'excrétion de protéine > 3 g/jour du fait d'une glomérulonéphrite associée à un œdème et une hypoalbuminémie. Il est plus fréquent chez l'enfant et a... en apprendre davantage ou d'autres facteurs de risque.
Le test diagnostique traditionnel de choix, et examen de référence, est la phlébographie de la veine cave inférieure; ce test est diagnostique, mais il peut mobiliser des caillots. En raison des risques de la phlébographie conventionnelle, une phlébo-IRM et une angio-TDM Angio-TDM Dans la TDM, une source de rx et un détecteur de rx logé dans un montage de forme circulaire qui tourne autour du patient qui se trouve sur une table motorisée et qui se déplace dans la machine... en apprendre davantage sont de plus en plus pratiqués.
L'angio-TDM Angio-TDM Dans la TDM, une source de rx et un détecteur de rx logé dans un montage de forme circulaire qui tourne autour du patient qui se trouve sur une table motorisée et qui se déplace dans la machine... en apprendre davantage fournit une information détaillée avec une sensibilité et une spécificité élevées et est rapide mais nécessite l'injection d'un produit de contraste qui peut être néphrotoxique et doit être évité si le taux de filtration glomérulaire est < 30 mL/minute. La phlébographie par résonance magnétique avec produit de contraste au gadolinium peut également provoquer une fibrose systémique néphrogénique en cas de diminution du taux de filtration glomérulaire, mais elle peut être effectuée avec des agents de contraste au gadolinium du groupe II si cela est médicalement nécessaire pour minimiser le risque potentiel de fibrose systémique néphrogénique. L' échodoppler Doppler En échographie, un générateur de signal est associé à un transducteur. Les cristaux piézoélectriques du générateur de signaux convertissent l'électricité en ondes sonores à haute fréquence,... en apprendre davantage détecte parfois une thrombose de la veine rénale, mais comporte un taux élevé de résultats faussement négatifs et faussement positifs. Le cisaillage de l'uretère par des veines collatérales dilatées est un résultat caractéristique dans certains cas chroniques.
L'ionogramme sanguin et l'analyse d'urines confirment la détérioration de la fonction rénale. Une hématurie microscopique ou macroscopique est souvent présente et la lactate déshydrogénase sérique (LDH) peut être très élevée dans la thrombose veineuse aiguë. La protéinurie peut être de type néphrotique.
Si aucune cause n'est apparente, un bilan de troubles d'hypercoagulabilité doit être effectué (voir Troubles thrombotiques Revue générale des troubles thrombotiques Chez une personne saine, un équilibre homéostatique existe entre les mécanismes procoagulants (coagulation) et les mécanismes anticoagulants et fibrinolytiques. De nombreux facteurs génétiques... en apprendre davantage ). La biopsie rénale Biopsie rénale La biopsie des voies urinaires nécessite un spécialiste qualifié (néphrologue, urologue ou radiologue interventionnel). Les indications de biopsie diagnostique comprennent un syndrome néphritique... en apprendre davantage n'est pas spécifique, mais peut révéler une maladie rénale coexistante.
Traitement de la thrombose de la veine rénale
Traitement du trouble sous-jacent
Anticoagulation
En cas de thrombose veineuse aiguë, thrombolyse et parfois thrombectomie, habituellement thrombectomie percutanée dirigée par cathéter
L'affection sous-jacente doit être traitée.
Les options thérapeutiques de la thrombose de la veine rénale comprennent l'anticoagulation par l'héparine, une thrombolyse et thrombectomie percutanée ou chirurgicale. L'anticoagulation à long terme avec une héparine de faible poids moléculaire ou de la warfarine orale doit être débutée immédiatement si aucune intervention invasive n'est prévue. L'anticoagulation minimise le risque de nouvelles thromboses, favorise la recanalisation des vaisseaux avec les caillots existants et améliore la fonction rénale. Le traitement anticoagulant doit être poursuivi pendant au moins 6 à 12 mois ou, si un trouble d'hypercoagulabilité (p. ex., syndrome néphrotique Revue générale des syndromes néphrotiques Le syndrome néphrotique correspond à l'excrétion de protéine > 3 g/jour du fait d'une glomérulonéphrite associée à un œdème et une hypoalbuminémie. Il est plus fréquent chez l'enfant et a... en apprendre davantage persistant) est présent, indéfiniment.
Les patients qui présentent une thrombose veineuse rénale aiguë et une insuffisance rénale aiguë doivent subir un traitement thrombolytique avec ou sans thrombectomie. L'utilisation d'un cathéter percutané pour thrombectomie ou thrombolyse est actuellement recommandée. La thrombectomie chirurgicale est rarement utilisée, mais doit être envisagée si la thrombectomie et/ou la thrombolyse par cathéter percutané ne peut être utilisée.
Pronostic de la thrombose veineuse rénale
La mort est rare et est habituellement liée aux complications telles qu'une embolie pulmonaire Embolie pulmonaire L'embolie pulmonaire correspond à l'occlusion d'artères pulmonaires par des caillots (thrombi) provenant de régions anatomiques différentes, habituellement des grosses veines des membres inférieurs... en apprendre davantage et à celles du syndrome néphrotique Revue générale des syndromes néphrotiques Le syndrome néphrotique correspond à l'excrétion de protéine > 3 g/jour du fait d'une glomérulonéphrite associée à un œdème et une hypoalbuminémie. Il est plus fréquent chez l'enfant et a... en apprendre davantage dû à une maladie maligne.
Points clés
La cause la plus fréquente de thrombose veineuse rénale est associée à un syndrome néphrotique avec néphropathie membraneuse.
Envisager une thrombose de la veine rénale en cas d'infarctus rénal ou de toute détérioration inexpliquée de la fonction rénale, en particulier chez le patient qui présente un syndrome néphrotique ou d'autres facteurs de risque.
Confirmer le diagnostic par imagerie vasculaire, habituellement une phlébographie par résonance magnétique (si le taux de filtration glomérulaire est > 30 mL/min) ou par angio-TDM.
Traiter le trouble sous-jacent et débuter un traitement anticoagulant, une thrombolyse ou une thrombectomie.