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Imagerie du foie et de la vésicule biliaire

Par Nicholas T. Orfanidis, MD, Thomas Jefferson University Hospital

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L'imagerie est essentielle pour le diagnostic d'une maladie des voies biliaires et est importante pour diagnostiquer les lésions hépatiques localisées (p. ex., abcès, tumeur). Elle est d'un intérêt limité dans le diagnostic des maladies hépatocellulaires diffuses (p. ex., hépatite, cirrhose).

Échographie

L'échographie, classiquement effectuée par voie transabdominale après une période de jeûne, apporte des informations sur les structures hépatiques mais pas sur les fonctions. Il s'agit de la technique la plus sûre, la plus sensible et la moins coûteuse d'imagerie du système biliaire, et en particulier de la vésicule biliaire. L'échographie est l'examen de choix pour

  • Le dépistage des anomalies des voies biliaires

  • L'évaluation des voies hépatobiliaires en cas de douleurs de l'hypochondre droit

  • La distinction entre causes intrahépatiques et extrahépatiques des ictères

  • La détection de nodules hépatiques

Le rein, le pancréas et les vaisseaux sanguins sont également souvent visibles à l'échographie hépatobiliaire. L'échographie permet de mesurer la taille de la rate et ainsi de diagnostiquer une splénomégalie, en faveur d'une hypertension portale.

Le développement de l'écho-endoscopie permet par ailleurs d'affiner la démarche diagnostique des anomalies hépatobiliaires.

L'échographie peut être difficile en présence de gaz intestinaux ou en cas d'obésité et les résultats sont opérateurs-dépendants. L'écho-endoscopie consiste à introduire un transducteur échographique au bout d'un endoscope, ce qui permet d'obtenir une meilleure résolution de l'image, même en présence de gaz intestinaux.

Les calculs sont hyperéchogènes avec un cône d'ombre postérieur qui bouge en fonction de la gravité. La performance diagnostique de l'échographie transabdominale est extrêmement élevée (sensibilité > 95%) pour les calculs de > 2 mm de diamètre. L'écho-endoscopie peut détecter des calculs aussi petits que 0,5 mm (microlithiases) dans la vésicule ou les voies biliaires. L'échographie transabdominale et l'écho-endoscopie peuvent également détecter la boue biliaire (mélange de particules et de bile) sous forme d'échos peu intenses, disposés en couches dans la partie déclive de la vésicule biliaire, sans cône d'ombre.

Une cholécystite provoque généralement

  • Un épaississement de la paroi vésiculaire (> 3 mm)

  • Un épanchement périvésiculaire

  • Un calcul bloqué dans le collet de la vésicule biliaire

  • Une douleur à la palpation de la vésicule biliaire lors du passage de la sonde d'échographie sur la vésicule biliaire (signe de Murphy échographique)

Une obstruction extra-hépatique est indiquée par la dilatation des voies biliaires. Les voies biliaires apparaissent à l'échographie transabdominale et en écho-endoscopie sous forme de structures tubulaires anéchogènes. La voie biliaire principale a normalement un diamètre < 6 mm, qui augmente légèrement avec l'âge et qui peut atteindre 10 mm après une cholécystectomie. Selon le contexte clinique, une dilatation des voies biliaires est pratiquement pathognomonique d'une obstruction extrahépatique. En l'absence de canaux dilatés, l'échographie peut ne pas détecter une obstruction débutante ou intermittente. L'échographie transabdominale peut ne pas révéler le niveau ou l'origine de l'obstruction biliaire (p. ex., la sensibilité de détection des calculs de la voie biliaire principale est < 40%). L'écho-endoscopie a un meilleur rendement.

Les lésions focales hépatiques > 1 cm de diamètre peuvent habituellement être détectées par échographie transabdominale. Généralement, les kystes se présentent sous la forme de zones anéchogènes; les lésions solides (p. ex., tumeurs, abcès) tendent à être échogènes. Les carcinomes apparaissent sous la forme d'une masse solide non spécifique. L'échographie est utilisée pour dépister le carcinome hépatocellulaire chez le patient à haut risque (p. ex., atteint d'une hépatite B chronique, une cirrhose ou une hémochromatose). L'échographie pouvant localiser des lésions focales, elle peut être utilisée pour guider l'aspiration et la biopsie.

Les atteintes diffuses (p. ex., cirrhose, parfois foie stéatosique) peuvent être détectées par l'échographie. L'élastographie ultrasonore peut mesurer la dureté du foie et est un indice de la fibrose hépatique. Dans cette procédure, le transducteur émet une vibration qui induit une onde de cisaillement élastique. La vitesse à laquelle l'onde se propage à travers le foie est mesurée; l'élasticité hépatique est responsable de cette propagation.

Échodoppler

Cette méthode non invasive permet d'évaluer la direction du flux sanguin et la perméabilité des vaisseaux sanguins autour du foie, en particulier de la veine porte. L'utilisation clinique vise à

  • Détecter l'hypertension portale (p. ex., associée à l'importance du débit collatéral et à la direction du flux)

  • Évaluer la perméabilité des shunts hépatiques (p. ex., porto-cave chirurgical, transhépatique percutanée)

  • Évaluer la perméabilité de la veine porte avant la transplantation hépatique et la détection des thromboses de l'artère hépatique après transplantation

  • Détecter des structures vasculaires inhabituelles (p. ex., cavernome porte)

  • Évaluer la vascularisation tumorale avant la chirurgie

TDM

La TDM est couramment utilisée pour identifier des nodules hépatiques, en particulier les petites métastases, avec une spécificité de près de 80%. C'est la technique d'imagerie la plus pertinente. La TDM avec injection IV de produit de contraste est performante dans le diagnostic positif des hémangiomes caverneux ainsi que dans leur diagnostic différentiel. Les images TDM ne sont pas modifiées par la présence de gaz intestinaux ou l'obésité. La TDM peut détecter une stéatose et une augmentation de la densité hépatique associée à une surcharge martiale. La TDM est moins performante que l'échographie dans le diagnostic d'obstruction biliaire, mais est souvent la meilleure technique d'imagerie pour visualiser le pancréas.

Cholescintigraphie

Le patient à jeun, un composé iminodiacétique IV marqué au technétium (p. ex., acide hydroxy ou diisopropyle iminodiacétique [HIDA ou DISIDA]) est injecté; ces substances sont absorbées par le foie et excrétées dans la bile, puis entrent dans la vésicule biliaire.

Dans la cholécystite lithiasique aiguë, qui est habituellement provoquée par le blocage d'un calcul dans le canal cystique, la vésicule biliaire n'apparaît pas sur l'image scintigraphique parce que le radio-isotope ne peut pas pénétrer dans la vésicule biliaire. Cette non visualisation permet un diagnostic précis dans la plupart des cas (à l'exception des résultats faussement positifs chez certains patients en phase critique). Cependant, la choléscintigraphie est rarement nécessaire pour le diagnostic de cholécystite aiguë.

En cas de suspicion de cholécystite non lithiasique, la vésicule biliaire est explorée avant et après l'administration de cholécystokinine (ce qui entraîne la contraction de la vésicule biliaire). La diminution de la fixation scintigraphique indique la fraction d'éjection de la vésicule biliaire. La réduction de la vidange, mesurée comme la fraction d'éjection, suggère une cholécystite alithiasique.

La choléscintigraphie détecte également les fuites de bile (p. ex., après une intervention chirurgicale ou un traumatisme) et les anomalies anatomiques (p. ex., kystes cholédociens congénitaux, anastomoses cholédochoentériques). Après une cholécystectomie, la choléscintigraphie permet d'évaluer quantitativement le drainage biliaire; et permet d'identifier les troubles fonctionnels du sphincter d'Oddi.

Scintigraphie hépatique

L'échographie et la TDM ont largement supplanté la scintigraphie, qui a été utilisée pour diagnostiquer les atteintes parenchymateuses diffuses et les lésions nodulaires du foie. La scintigraphie étudie la distribution d'un traceur radioactif injecté, habituellement le technétium (99mTc-colloïde de soufre), qui se distribue uniformément dans le parenchyme hépatique normal. Les lésions expansives de > 4 cm, telles que les kystes hépatiques, les abcès, les métastases et les tumeurs, entraînent des défauts de fixation. Une atteinte hépatique diffuse (p. ex., cirrhose, hépatite) diminue la captation hépatique du traceur, avec une augmentation de la captation au niveau de la rate et de la moelle osseuse. L'obstruction de la veine hépatique (syndrome de Budd-Chiari) entraîne une réduction de la fixation hépatique, sauf au niveau du lobe caudé, du fait de son drainage dans la veine cave inférieure.

Rx de l'abdomen sans préparation

Les rx sans préparation n'ont pas d'intérêt dans le diagnostic des maladies hépatobiliaires. Elles ne visualisent pas la lithiase sauf si les calculs biliaires sont calcifiés et de grande taille. Les rx sans préparation peuvent détecter une vésicule biliaire calcifiée (porcelaine). Rarement, chez les patients gravement malades, les rx montrent de l'air dans l'arbre biliaire, ce qui suggère une cholangite emphysémateuse.

IRM

L'IRM visualise les vaisseaux sanguins (en l'absence de produit de contraste), les canaux biliaires et le parenchyme hépatique. Ses utilisations cliniques sont en évolution. L'IRM est supérieure à la TDM et à l'échographie dans le diagnostic des hépatopathies diffuses (p. ex., stéatose hépatique, hémochromatose) et dans la visualisation de certaines anomalies focales (p. ex., hémangiomes). L'IRM visualise également le flux sanguin et peut ainsi être utilisée en complément de l'échodoppler et de l'angiographie par angio-TDM dans le diagnostic d'anomalies vasculaires et dans la cartographie vasculaire avant transplantation hépatique.

La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) est plus sensible que la TDM ou que l'échographie dans le diagnostic des anomalies de la voie biliaire principale, en particulier des calculs. Ses images de l'arbre biliaire sont comparables à celles de la CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) et de la cholangiographie transhépatique percutanée, qui sont des techniques plus invasives. La CPIRM (cholangiopancréatographie par résonance magnétique) est donc un outil de dépistage utile en cas de suspicion d'obstruction biliaire et avant de procéder à une CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) thérapeutique (p. ex., comme technique à la fois d'imagerie et thérapeutique d'ablation de calculs).

Cholangiographie pancréatique rétrograde endoscopique (CPRE)

La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) permet une injection par voie endoscopique de produit de contraste et la visualisation des canaux biliaires et pancréatiques. La papille de Vater est cathétérisée au moyen d'un cathéter placé dans un endoscope descendu dans le 2e duodénum; les canaux pancréatiques et les voies biliaires sont ensuite injectés avec un produit de contraste.

La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) fournit des images détaillées de la plus grande partie du tractus digestif haut et de la zone péri-ampullaire, des voies biliaires et pancréas. La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) peut également être utilisée pour obtenir des fragments biopsiques. La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est le meilleur test pour le diagnostic des cancers ampullaires. La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est aussi fiable que l'écho-endoscopie pour le diagnostic de calculs de la voie biliaire principale. La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) étant une technique invasive, elle est plus utilisée pour le traitement (y compris le diagnostic et le traitement simultané) que pour le seul diagnostic. La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est la procédure de choix pour le traitement des obstacles biliaires et pancréatiques, ainsi que pour

  • L'ablation des calculs des voies biliaires

  • La pose d'un stent pour une sténose (bénigne ou maligne)

  • La sphinctérotomie (p. ex., d'un dysfonctionnement du sphincter d'Oddi)

La morbidité au cours d'une CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) diagnostique ne comportant que l'injection de produit de contraste est d'environ 1%. L'adjonction d'une sphinctérotomie élève la morbidité à 4 à 9% (principalement par pancréatite et hémorragie). La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) associée à la manométrie pour mesurer la pression du sphincter d'Oddi peut déclencher une pancréatite jusque dans 25% des cas.

Cholangiographie transhépatique

La cholangiographie transhépatique percutanée consiste à ponctionner le foie avec une aiguille sous contrôle radioscopique ou échographique afin de cathétériser les voies biliaires intrahépatiques périphériques au-dessus du canal hépatique commun.

Le rôle de la cholangiographie transhépatique dans le diagnostic d'atteinte biliaire est très important, elle peut par ailleurs être thérapeutique (p. ex., pour la décompression des voies biliaires, l'insertion d'une endoprothèse). Cependant, on privilégie habituellement la CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique), car la cholangiographie transhépatique entraîne davantage de complications (p. ex., sepsis, hémorragie, fuites biliaires).

Cholangiographie opératoire

Un agent de contraste est injecté directement au cours de la laparotomie pour visualiser les voies biliaires.

La cholangiographie peropératoire est indiquée en cas d'ictère alors que les résultats des examens non invasifs sont équivoques, aboutissant à une suspicion de calculs de la voie biliaire principale. La procédure peut être suivie d'une exploration du cholédoque pour enlever les calculs biliaires. Les difficultés techniques limitent son utilisation, en particulier dans la cholécystectomie effectuée par voie laparoscopique.