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Hépatite A, aiguë

Par Anna E. Rutherford, MD, MPH, Assistant Professor of Medicine;Clinical Director of Hepatology, Harvard Medical School;Brigham and Women’s Hospital

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L'hépatite A est provoquée par un virus ARN à transmission entérique qui, chez les enfants et les adultes, provoque les symptômes typiques de l'hépatite virale, dont anorexie, sensation de malaise et jaunisse. Les jeunes enfants peuvent être asymptomatiques. L'hépatite fulminante et la mort sont rares. Aucune hépatite chronique ne survient. Le diagnostic repose sur les tests anticorps. Le traitement est un traitement de support. La vaccination et une infection antérieure sont protecteurs.

Le virus de l'hépatite A (HAV) est un picornavirus à ARN à simple brin. Il est la cause la plus fréquente d'hépatite virale aiguë et est particulièrement fréquent chez l'enfant et les jeunes adultes.

Dans certains pays, > 75% des adultes ont été exposés au HAV. Aux États-Unis, on estime que 3000 cas se produisent chaque année, soit une baisse par rapport aux 25 000 à 35 000 cas annuels avant la mise à disposition du vaccin contre l'hépatite A en 1995 (voir CDC Hepatitis A FAQs).

L'HAV se dissémine principalement par contamination orofécale et donc peut survenir dans les zones de mauvaise hygiène. Des épidémies propagées par l'eau et les aliments peuvent survenir, notamment dans les pays en voie de développement. La consommation de crustacés crus peut parfois être en cause. Les cas sporadiques sont également fréquents et sont habituellement dus à un contact interhumain.

L'élimination fécale du virus est maximale avant l'apparition des symptômes et cesse habituellement quelques jours après leur début; ainsi, l'infectiosité a souvent déjà cessé lorsque l'hépatite devient cliniquement évidente. L'HAV n'est pas porté de façon chronique et n'entraîne pas d'hépatite chronique ou de cirrhose.

Symptomatologie

Chez les enfants de < 6 ans, 70% des infections par l'hépatite A sont asymptomatiques, et chez les enfants présentant des symptômes, la jaunisse est rare. En revanche, la plupart des enfants plus âgés et des adultes présentent des manifestations typiques de l'hépatite virale dont anorexie, sensation de malaise, fièvre, nausées et vomissements; l'ictère se produit dans plus de 70% des cas. Les manifestations se résolvent généralement après environ 2 mois, mais chez certains patients les symptômes persistent ou récidivent jusqu'à 6 mois après.

La guérison de l'hépatite A aiguë est généralement complète. Rarement, une insuffisance hépatique fulminante survient.

Diagnostic

Dans le diagnostic initial d'hépatite aiguë, l'hépatite virale doit être différenciée des autres troubles pouvant déclencher un ictère ( Démarche diagnostique simplifiée en cas de suspicion d'hépatite virale aiguë.). En cas de suspicion d'hépatite virale aiguë, les examens suivants sont effectués pour dépister les virus des hépatites A, B et C:

  • IgM anti-HAV (IgM anti-HAV)

  • Ag de surface de l'hépatite B (HBsAg)

  • IgM anti-capside (core) de l'hépatite B (IgM anti-HBc)

  • Ac contre le virus de l'hépatite C (anti-HCV)

Le diagnostic d'hépatite aiguë A est confirmé si la recherche d'IgM anti-HAV est positive. La recherche d'anticorps (IgG) anti-HAV (IgG anti-HAV) est effectuée ( Sérologie de l'hépatite A) pour permettre de distinguer entre une infection aiguë et une infection ancienne. Un test positif IgG anti-HAV suggère une infection préalable par le HAV ou une immunité acquise. Il n'existe aucun autre examen pour rechercher l'hépatite A.

L'HAV n'est présent dans le sérum qu'en cas d'infection aiguë et ne peut être détecté par les examens disponibles en routine.

Un Ac IgM apparaît dans le sérum généralement tôt dans l'infection et atteint son niveau maximal environ 1 ou 2 semaines après l'apparition de l'ictère. Son taux diminue en quelques semaines, puis des IgG protectrices apparaissent (IgG anti-HAV), qui persistent habituellement toute la vie. Ainsi, l'Ac IgM est un marqueur d'infection aiguë, alors que l'IgG anti-HAV est simplement témoin d'une exposition antérieure au HAV et d'une immunité en cas d'infection récidivante.

Sérologie de l'hépatite A

Marqueur

Infection aiguë à HAV

Antécédent d'infection à HAV*

IgM anti-HAV

+

IgG anti-HAV

+

*L'HAV ne cause pas d'hépatite chronique.

HAV = virus de l'hépatite A; IgM anti-HAV = IgM anti-HAV.

Traitement

  • Soins de support,

Aucun traitement n'est efficace contre l'hépatite virale aiguë, dont l'hépatite A. L'alcool doit être évité, car il peut aggraver les lésions hépatiques. Des restrictions concernant le régime alimentaire ou l'activité physique, le repos au lit souvent conseillé, n'ont pas de bases scientifiques.

La plupart des patients peuvent reprendre leur travail en toute sécurité après la disparition complète de l'ictère, même si les taux d'ASAT ou d'ALAT restent modérément élevés.

Dans l'hépatite cholestatique, la cholestyramine 8 g po 1 fois/jour ou bid peut soulager le prurit.

Les hépatites virales doivent être signalées aux autorités de santé locales ou nationales.

Prévention

Une bonne hygiène personnelle permet de prévenir la transmission orofécale de l'hépatite A. L'utilisation de protections est recommandée, mais l'isolement des patients n'a que peu d'effets sur la dissémination de l'HAV.

Les déversements et les surfaces contaminées au domicile des patients peuvent être nettoyés avec de l'eau de javel diluée.

Vaccination

Le vaccin contre l'hépatite A est recommandé chez tous les enfants dès l'âge de 1 an, avec une 2e dose 6 à 18 mois après la première ( Calendrier vaccinal recommandé de 0 à 6 ans).

Une vaccination préexposition au HAV (voir Adult Immunization Schedule) doit être proposée aux

  • Voyageurs vers des zones à endémicité HAV élevée ou intermédiaire

  • Sujets travaillant dans les laboratoires de diagnostic

  • Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes

  • Sjets qui prennent des drogues illicites par injection ou non

  • Sujets présentant des troubles hépatiques chroniques (dont l'hépatite C chronique) car ils sont à risque accru de développer une hépatite fulminante due au HAV

  • Sujets qui reçoivent des facteurs de la coagulation concentrés

  • Sujets qui anticipent un contact étroit avec une personne adoptée à l'international au cours des 60 premiers jours après son arrivée d'un pays d'endémicité forte ou intermédiaire à HAV

La prophylaxie contre le HAV pré-exposition peut être envisagée chez les employés des centres de soins de jour et pour le personnel militaire.

Plusieurs vaccins contre le HAV sont disponibles, chacun avec des doses et des modalités d'administration différentes; ils sont sûrs, assurent une protection d'environ 4 semaines, et fournissent une protection prolongée (probablement pendant > 20 ans).

Auparavant, les voyageurs étaient invités à se vacciner contre l'hépatite A ≥ 2 semaines avant le voyage; ceux qui partaient avant < 2 semaines devaient également recevoir des immunoglobulines standard. Les données actuelles suggèrent que les immunoglobulines ne sont nécessaires que pour les voyageurs plus âgés et les voyageurs présentant une maladie hépatique chronique ou une autre maladie chronique.

Prophylaxie post-exposition

La prophylaxie post-exposition doit être effectuée chez tous les membres de la famille et contacts étroits des patients atteints d'hépatite A.

Chez les patients non vaccinés, en bonne santé et âgés de 1 à 40 ans, une seule dose de vaccin contre l'hépatite A est administrée.

Dans le cas des autres patients, en particulier ceux de > 75 ans, ceux qui ont une maladie chronique du foie et les patients immunodéprimés, les immunoglobulines standard (anciennement appelées immunoglobulines sériques) préviennent ou diminuent la gravité de l'hépatite A. Une dose de 0,02 mL/kg IM est généralement recommandée, mais certains experts conseillent 0,06 mL/kg (3 à 5 mL pour les adultes). Elles peuvent être administrées jusqu'à 2 semaines après l'exposition, mais le plus tôt est le mieux.

Points clés

  • Le virus de l'hépatite A est la cause la plus fréquente de l'hépatite virale aiguë; elle se transmet par voie orofécale.

  • Les enfants de < 6 ans peuvent être asymptomatiques; les enfants plus âgés et les adultes présentent une anorexie, un une sensation de malaise et un ictère.

  • L'hépatite fulminante est rare et l'hépatite chronique, la cirrhose et le cancer sont absents.

  • Traiter symptomatiquement.

  • La vaccination systématique à partir de 1 an est recommandée pour tous.

  • Vacciner les sujets à risque (p. ex., les sujets voyageant vers les zones endémiques, les sujets travaillant en laboratoire) et fournir une prophylaxie post-exposition avec des immunoglobulines standard ou, pour certains, la vaccination.

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