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Hépatite B, chronique

Par Anna E. Rutherford, MD, MPH, Assistant Professor of Medicine;Clinical Director of Hepatology, Harvard Medical School;Brigham and Women’s Hospital

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L'hépatite B est une cause fréquente d'hépatite chronique. Les patients peuvent être asymptomatiques ou présenter des manifestations non spécifiques telles que fatigue et sensation de malaise. Sans traitement, une cirrhose se développe souvent; le risque de carcinome hépatocellulaire est augmenté. Les médicaments antiviraux peuvent être utiles, mais la transplantation hépatique peut devenir nécessaire.

Une hépatite qui dure > 6 mois est généralement considérée comme une hépatite chronique, bien que cette durée soit arbitraire.

L'hépatite B aiguë devient chronique chez environ 5 à 10% de l'ensemble des patients. Cependant, plus le sujet est jeune au moment où l'infection aiguë survient, plus le risque de développer une infection chronique est élevé:

  • Chez les nourrissons: 90%

  • Chez les enfants âgés de 1 à 5 ans: 25 à 50%

  • Adultes: environ 5%

Le Centers for Disease Control and Prevention (CDC) estime que 700 000 à 1,4 millions de sujets aux États-Unis et environ 240 millions de sujets dans le monde présentent une infection par l'hépatite B.

Sans traitement, l'hépatite B peut soit guérir (peu fréquent), soit progresser rapidement, soit évoluer lentement vers une cirrhose sur plusieurs décennies. La résolution de l'infection est souvent précédée par une aggravation passagère de l'atteinte hépatique, suivie d'une disparition de l'AgHBe et l'apparition d'Ac anti-HBe. La co-infection par le virus de l'hépatite D (HDV) est responsable de la forme la plus sévère de l'infection chronique par l'HBV; sans traitement, une cirrhosese développe dans une proportion allant jusqu'à 70% des patients. L'infection chronique par l'HBV augmente le risque de carcinome hépatocellulaire.

Symptomatologie

Les symptômes varient selon la gravité des lésions hépatiques sous-jacentes.

De nombreux patients, en particulier les enfants, sont asymptomatiques. Cependant, une altération de l'état général, une anorexie et une asthénie sont fréquentes, parfois une fébricule et une sensation de gêne non spécifique de la partie supérieure de l'abdomen sont observées. L'ictère est habituellement absent.

Souvent, les premiers signes sont

  • Les signes de maladie hépatique chronique ou d'hypertension portale (p. ex., splénomégalie, angiomes stellaires, érythème palmaire)

  • Les complications de la cirrhose (p. ex., hypertension portale, ascite, encéphalopathie)

Quelques patients atteints d'hépatite chronique présentent des symptômes de cholestase (p. ex., ictère, prurit, selles claires, stéatorrhée).

Les manifestations extra-hépatiques peuvent comprendre la polyartérite noueuse et une maladie glomérulaire.

Diagnostic

  • Tests sérologiques

  • Biopsie hépatique

Le diagnostic de l'hépatite chronique B est suspecté chez les patients présentant des symptômes et des signes évocateurs, sur des élévations des transaminases notées de manière inattendue, ou sur une hépatite aiguë précédemment diagnostiquée.

Le diagnostic est confirmé par la positivité de l'antigène de surface HBs (HBsAg) et de l'IgG anti-HBc et si les anticorps IgM à HBcAg (anti-HBc- Sérologie de l'hépatite B*) sont négatifs et par la mesure de l'ADN du virus de l'hépatite B (ADN quantitatif de l'HBV).

Sérologie de l'hépatite B*

Marqueur

Infection aiguë à HBV

Infection chronique à HBV

Antécédent d'infection à HBV

HBsAg

+

+

Anti-HBs

+

IgM anti-HBc

+

IgG anti-HBc

+

±

AgHBe

±

±

Anti-HBe

±

±

ADN de l'HBV

+

+

*Les Ac dirigés contre le virus de l'hépatite D (anti-HDV) doivent être recherchés si les tests sérologiques confirment l'HBV et si l'infection est grave.

Les patients ont eu une infection par l'HBV et ont guéri.

L'Ac anti-HBs est également considéré comme le seul marqueur sérologique après vaccination contre l'HBV.

Anti-HBc = Ac anti-capside de l'hépatite B; anti-HBe = Ac anti-HBeAg; anti-HBs = Ac anti-HBsAg; AgHBe = Ag e de l'hépatite B; HBsAg = Ag de surface de l'hépatite B; HBV = virus de l'hépatite B.

En cas de confirmation de l'hépatite B chronique, la recherche de l'Ag de l'hépatite B (AgHBe) et des Ac anti-HBe sont habituellement effectués afin de déterminer le pronostic et de guider le traitement antiviral. Si l'hépatite à HBV confirmée par la sérologie est sévère, les anticorps contre le virus de l'hépatite D (anti-HDV) sont dosés.

Les tests quantitatifs ADN-HBV sont également utilisés avant et pendant le traitement pour évaluer la réponse.

Une biopsie est généralement effectuée pour évaluer l'étendue des lésions hépatiques et pour exclure d'autres causes de maladie hépatique. La biopsie du foie est très utile dans les cas qui ne correspondent pas exactement aux lignes directrices du traitement (voir aussi the American Association for the Study of Liver Disease's practice guideline Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis.)

Autres examens

Un bilan hépatique est effectué en cas d'absence de résultats antérieurs, comprenant le dosage des ALAT, des ASAT, des phosphatases alcalines et de la bilirubine.

D'autres tests doivent être effectués pour évaluer la gravité de la maladie; ils comprennent l'albumine sérique, la numération plaquettaire, et PT/INR.

Les patients doivent également être testés à la recherche d'une infection à VIH et d'hépatite C car la transmission de ces infections est similaire.

Si des symptômes évoquant une cryoglobulinémie sont présents au cours d'une hépatite chronique, la cryoglobulinémie et le facteur rhumatoïde doivent être dosés; des taux élevés de facteur rhumatoïde et des taux faibles de complément suggèrent la présence d'une cryoglobulinémie.

Dépistage des complications

Les patients qui ont une infection chronique par l'HBV doivent faire l'objet d'un dépistage tous les 6 mois du carcinome hépatocellulaire par échographie et dosage de l'α-fœtoprotéïne, bien que le rapport coût/efficacité de ces examens reste débattu. (Voir aussi la revue Cochrane Alpha-fetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B.)

Traitement

  • Médicaments antiviraux

  • Parfois, transplantation hépatique

(Voir aussi the American Association for the Study of Liver Disease’s Practice Guidelines for the Treatment of Chronic Hepatitis B.)

Le traitement antiviral est indiqué en cas de

  • Taux d'aminotransférases élevés

  • Preuves cliniques ou biopsiques de maladie évolutive

  • Les deux éléments cités plus haut

Le but est d'éliminer l'ADN de l'HBV (1). Le traitement peut parfois provoquer la perte de l'antigène e de l'hépatite B (HBeAg) ou, encore plus rarement, la perte de l'antigène de surface de l'hépatite B (HBsAg). Cependant, la majorité des patients traités pour l'hépatite B chronique doivent l'être indéfiniment; par conséquent, le traitement peut être très coûteux.

L'arrêt prématuré du traitement peut induire une rechute, qui peut être sévère. Cependant, le traitement peut être arrêté dans l'un des cas suivants:

  • L'antigène HBeAg se convertit en anticorps à HBeAg (anti-HBe).

  • Les recherches de l'AgHBs deviennent négatives.

La résistance aux antiviraux est également une préoccupation.

Sept médicaments antiviraux, entécavir, adéfovir, lamivudine, interféron alfa (INF-α), INF pégylé-α (peginterféron-α), telbivudine et ténofovir sont disponibles ( Comparaison des médicaments fréquemment utilisés pour traiter l'hépatite virale B chronique).

Comparaison des médicaments fréquemment utilisés pour traiter l'hépatite virale B chronique

Effet

(% de patients)

INF-alpha

PEG-IFN-α

Lamivudine

Adefovir

Entécavir

Telbivudine

Ténofovir

L'ADN sérique de l'HBV devient indétectable

37%

30–42%

44%

21%

61%

60%

76%

Une séroconversion par HBeAg ou anti-HBe se produit

18%

29–36%

16–21%

12%

21–22%

22%

21%

Les ALAT se normalisent

23%

34–52%

41–75%

48%

68–81%

77%

68%

Une amélioration histologique se produit

NA

38%

49–56%

53%

72%

65%

74%

L'HBsAg devient indétectable (à 1 an)

8%

3%

< 1%

0%

2–3%

0%

3%

Une résistance se développe

Aucun

Aucun

À 1 an: ~14–32%

A 5 ans: ~60–70%

À 1 an: 0%

À 5 ans: 29%

À 1 an: 0%

À 6 ans: 1,2%

À 1 an: 5%

À 2 ans: 25%

Après 6 ans: 0%

Anti-Hbe = Ac anti-HBeAg; AgHBe = Ag e de l'hépatite B; HBsAg = Ag de surface de l'hépatite B; HBV = virus de l'hépatite B; INF-α = interféron alfa; PEG IFN-α = INF-α pégylé.

Adapté d'après Lok ASF, McMahon BJ: Chronic hepatitis B: Update 2009. American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) practice guidelines update. Hepatology 50: 661–699, 2009 and Terrault NA, Bzowej NH, Chang KM, et al: AASLD guidelines for treatment of chronic hepatitis B. Hepatology 63: 261–283, 2016.

Le traitement de première intention est habituellement par

  • Un médicament antiviral oral, tel que l'entécavir (un analogue nucléosidique) ou le ténofovir (un analogue nucléotidique)

Les antiviraux oraux ont peu d'effets secondaires et peuvent être administrés à des patients qui ont une maladie hépatique décompensée. Il n'a pas été montré que l'association thérapeutique était plus efficace que la monothérapie, mais les études continuent de comparer leur utilité.

Si l'HBsAg devient indétectable et la séroconversion HBe se produit en cas d'infection chronique par le HBV à AgHBe positif; ces patients peuvent arrêter les médicaments antiviraux. En cas d'infection chronique par le HBV à AgHBe négatif, les médicaments antiviraux sont presque toujours nécessaires indéfiniment pour maintenir la suppression virale; ces patients ont déjà développé des anticorps contre l'HBeAg, et le seul critère spécifique d'arrêt du traitement contre le HBV serait donc un HBsAg qui deviendrait indétectable.

L'entécavir a une puissance antivirale élevée, et la résistance est rare; il est considéré comme un traitement de première ligne de l'infection à HBV. L'entecavir est efficace contre les souches résistantes à l'adéfovir. La posologie est de 0,5 mg po 1 fois/jour; cependant, les patients qui ont déjà pris un analogue nucléosidique doivent prendre 1 mg po 1 fois/jour. Une réduction du dosage est nécessaire en cas d'insuffisance rénale. Les effets indésirables graves semblent être rares, bien que l'innocuité en cas de grossesse n'ait pas été établie.

Le ténofovir a remplacé l'adéfovir (un analogue de nucléotide plus ancien) en tant que traitement de première ligne. Le ténofovir est l'antiviral oral le plus puissant de l'hépatite B; la résistance est minime. Il a peu d'effets indésirables. La posologie est de 300 mg po 1 fois/jour; la fréquence des doses peut être réduite si la clairance de la créatinine est abaissée.

La posologie de l'adefovir est de 10 mg po 1 fois/jour.

L'interféron alpha (IFN-α) peut être utilisé, mais n'est plus considéré comme un traitement de première ligne. La posologie est de 5 millions d'UI sc 1 fois/jour ou de 10 millions d'UI sc 3 fois/semaine pendant 16 à 24 semaines en cas d'une infection chronique par le HBV à AgHBe positif et pendant 12 à 24 mois en cas d'infection chronique par le HBV à AgHBe-négatif. Chez environ 40% des patients, ce traitement élimine l'ADN de l'HBV et provoque la séroconversion anti-HBe; une élévation temporaire des transaminases est prédictive d'une bonne réponse. Le médicament doit être administré par voie injectable et sa tolérance est souvent mauvaise. Les 1 ou 2 premières doses provoquent un syndrome pseudo-grippal. Ultérieurement, l'IFN peut être responsable de fatigue, d'altération de l'état général, de dépression, de myélosuppression et, rarement, d'infections bactériennes ou d'anomalies auto-immunes.

Les contre-indications à l'INF-α sont les suivantes:

  • Cirrhose avancée: chez les patients atteints de cirrhose, l'IFN-alpha peut précipiter une décompensation de la cirrhose.

  • Insuffisance rénale

  • Immunosupression

  • Transplantation d'organes

  • Cytopénie

Un arrêt du traitement est nécessaire chez certains patients du fait de la survenue d'effets indésirables intolérables. Le médicament ne doit pas être administré ou être administré avec prudence chez le patient présentant une toxicomanie non sevrée ou un trouble psychiatrique majeur.

L'IFN-α pégylé peut être utilisé à la place de l'IFN-α. La posologie est généralement de 180 mcg par injection 1 fois/semaine pendant 48 semaines. Les effets indésirables sont similaires à ceux de l'interféron-α (IFN-α) standard, mais peuvent être moins prononcés.

La lamivudine (un analogue nucléosidique) n'est plus considérée comme un traitement de première ligne de l'infection à HBV parce que le risque de résistance est plus élevé et l'efficacité est inférieure à celle des médicaments antiviraux plus récents. La posologie est de 100 mg po 1 fois/jour; elle a peu d'effets indésirables.

La telbivudine est un nouvel analogue de nucléoside qui a une plus grande efficacité que la lamivudine mais présente des taux élevés de résistance; il n'est pas envisagé en tant que traitement de première ligne. La posologie est de 600 mg po 1 fois/jour.

La transplantation hépatique doit être envisagée au stade terminal de la maladie hépatique provoquée par l'HBV. Chez les patients infectés par le HBV, l'utilisation à long terme d'antiviraux de première ligne oraux et l'utilisation péritransplantatoire d'immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) a amélioré les résultats après transplantation hépatique. La survie est égale à ou meilleure que la survie post-transplantation pour d'autres indications, et les récidives de l'hépatite B sont minimisées.

Références pour le traitement

Points clés

  • L'hépatite B aiguë se chronicise chez environ 5 à 10% des patients en général; le risque est le plus élevé à un jeune âge (90% pour les nourrissons, 25 à 50% chez les enfants âgés de 1 à 5 ans, et environ 5% chez les adultes).

  • Le CDC estime qu'environ 240 millions de personnes dans le monde présentent l'infection chronique de l'hépatite B.

  • Les symptômes varient selon la gravité des lésions hépatiques sous-jacentes.

  • Les médicaments antiviraux peuvent améliorer les résultats des tests de la fonction hépatique et l'histologie hépatique et retarder l'évolution vers la cirrhose, mais ils peuvent devoir être administrés à vie; la résistance aux médicaments est source d'inquiétude.

  • La transplantation hépatique peut s'avérer nécessaire en cas de cirrhose décompensée due à l'hépatite B.

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