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Revue générale de l'hépatite virale aiguë

Par Anna E. Rutherford, MD, MPH, Assistant Professor of Medicine;Clinical Director of Hepatology, Harvard Medical School;Brigham and Women’s Hospital

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L'hépatite virale aiguë est une inflammation diffuse du foie engendrée par des virus hépatotropes spécifiques qui ont des caractéristiques épidémiologiques et des modes de transmission divers. Un prodrome viral non spécifique est suivi par une anorexie, des nausées et souvent de la fièvre ou des douleurs de l'hypochondre droit. L'ictère est fréquent et apparaît généralement au moment où les autres symptômes commencent à se résoudre. La guérison est spontanée dans la plupart des cas, mais certains cas progressent vers une hépatite chronique. Parfois, une hépatite virale aiguë peut évoluer jusqu'à l'insuffisance hépatique aiguë (ce qui indique une hépatite fulminante). Le diagnostic repose sur le bilan hépatique et les tests sérologiques pour identifier le virus. Une bonne hygiène et des précautions universelles peuvent éviter une hépatite virale aiguë. Selon le virus, une prophylaxie pré-exposition et post-exposition est possible en utilisant des vaccins ou des immunoglobulines sériques. Le traitement est habituellement de support.

L'hépatite virale aiguë est une pathologie fréquente, répandue et importante à l'échelle mondiale. Ses étiologies sont variables; chaque type partage des caractéristiques cliniques, biochimiques et morphologiques. Les infections du foie provoquées par les virus non hépatotropes (p. ex., virus Epstein-Barr, fièvre jaune, cytomégalovirus) ne sont pas généralement considérées comme des hépatites virales aiguës.

Étiologie

Il existe au moins 5 virus spécifiques qui semblent être en cause ( Caractéristiques des virus de l'hépatite):

D'autres virus non identifiés peuvent également être à l'origine d'hépatites virales aiguës.

Caractéristiques des virus de l'hépatite

Caractéristiques

Virus de l'hépatite A

Virus de l'hépatite B

Virus de l'hépatite C

Virus de l'hépatite D

Virus de l'hépatite E

Acide nucléique

ARN

ADN

ARN

*

ARN

Diagnostic sérologique

IgM anti-HA

HBsAg

Anti-HCV

Anti-HDV

Anti-HEV

Transmission principale

Fécal-oral

Sang

Sang

Aiguille

Eau

Période d'incubation (jours)

15–45

40–180

20–120

30–180

14–60

Épidémies

Oui

Non

Non

Non

Oui

Chronicité

Non

Oui

Oui

Oui

Non

Cancer du foie

Non

Oui

Oui

Oui

Non

*ARN incomplet; exige la présence de virus de l'hépatite B pour la réplication.

Anti-HCV = Ac contre le virus de l'hépatite C; anti-HDV = Ac contre le virus de l'hépatite D; anti-HEV = Ac contre le virus de l'hépatite E; HBsAg = antigène de surface de l'hépatite B; IgM anti-HAV = Ac IgM contre le virus de l'hépatite A.

Symptomatologie

Certaines manifestations d'hépatite aiguë sont spécifiques au virus (voir les discussions sur les virus individuels de l'hépatite), mais en général l'infection aiguë tend à se développer avec des phases que l'on peut prévoir:

  • Période d'incubation: le virus se multiplie et se propage sans causer de symptômes ( Caractéristiques des virus de l'hépatite).

  • Phase prodromique ou pré-ictérique: des symptômes aspécifiques apparaissent; ils comprennent une anorexie profonde, un une sensation de malaise, des nausées et des vomissements, un dégoût d'apparition nouvelle pour les cigarettes (chez les fumeurs), et souvent, une fièvre ou des douleurs de hypochondre droit. Une urticaire et des arthralgies peuvent parfois survenir, notamment en cas d'infection par l'HBV.

  • Phase ictérique: après 3 à 10 jours, les urines deviennent foncées, puis un ictère apparaît. Les symptômes généraux régressent souvent et le patient se sent mieux malgré l'aggravation de l'ictère. Le foie est habituellement sensible et augmente de volume, mais son bord reste élastique et lisse. Une splénomégalie modérée apparaît chez 15 à 20% des patients. L'ictère est habituellement maximal en 1 à 2 semaines.

  • La phase de récupération: pendant cette période de 2 à 4 semaines, l'ictère disparaît.

L'appétit revient habituellement après la première semaine au cours de laquelle sont apparus les symptômes. En général, l'hépatite virale aiguë guérit spontanément, en 4 à 8 semaines le plus souvent.

L'hépatite anictérique est plus fréquente que l'hépatite ictérique dans l'infection par l'HCV et chez l'enfant infecté par le HAV. Elle se manifeste généralement sous la forme d'une maladie ressemblant à une grippe peu intense.

Des rechutes de l'hépatite surviennent chez une minorité de patients et sont caractérisées par des manifestations récurrentes pendant la phase de convalescence.

Des signes de cholestase peuvent apparaître pendant la phase ictérique (appelée hépatite cholestatique), mais ils sont habituellement régressifs. Quand ils persistent, ils consistent en un ictère prolongé, une élévation des phosphatases alcalines, et un prurit, malgré une régression générale de l'inflammation.

Diagnostic

  • Bilan hépatique (ASAT et ALAT élevées hors de proportion avec les phosphatases alcalines, habituellement avec hyperbilirubinémie)

  • Tests sérologiques viraux

  • Mesure du TQ/INR

Diagnostic initial d'hépatite virale aiguë

Ainsi, l'hépatite aiguë doit être différenciée des autres troubles pouvant déclencher un ictère. Lors de la phase prodromique, l'hépatite peut être confondue avec plusieurs maladies virales non spécifiques et elle est difficile à diagnostiquer. Les patients anictériques chez lesquels on suspecte une hépatite du fait de la présence de facteurs de risque sont dépistés initialement avec un bilan hépatique comprenant le dosage des transaminases, de la bilirubine et des phosphatases alcalines. Habituellement, le diagnostic d'hépatite aiguë n'est évoqué qu'au cours de la phase ictérique. Ainsi, l'hépatite aiguë doit être différenciée des autres troubles pouvant déclencher un ictère ( Démarche diagnostique simplifiée en cas de suspicion d'hépatite virale aiguë.).

L'hépatite aiguë peut généralement être différenciée des autres causes d'ictère par

  • Ses élévations marquées des ASAT et des ALAT (habituellement ≥ 400 UI/L)

L'ALAT est généralement plus élevée que l'ASAT, mais les valeurs absolues ont peu de corrélation avec la gravité clinique. Les valeurs augmentent rapidement pendant la phase prodromique, atteignant leur pic avant que l'ictère ne soit maximal, puis diminuent lentement pendant la phase de convalescence. Une bilirubinurie précède habituellement l'ictère. L'hyperbilirubinémie en cas d'hépatite virale aiguë est de gravité variable et le fractionnement n'a pas d'intérêt clinique. Le taux de phosphatases alcalines n'est habituellement que modérément augmenté; une élévation marquée suggère une cholestase extra-hépatique et impose la réalisation d'examens d'imagerie (p. ex., échographie).

La biopsie hépatique généralement n'est pas nécessaire sauf si le diagnostic est incertain.

Si les résultats de laboratoire sont évocateurs d'une hépatite aiguë, en particulier si les ALAT et les ASAT sont > 1000 UI/L, le TQ/INR est mesuré.

Des manifestations d'encéphalopathie portosystémique, de diathèse hémorragique, ou un allongement de l'INR évoquent une défaillance hépatique aiguë, ce qui indique une hépatite fulminante.

Lorsqu'une hépatite aiguë est suspectée, il faut s'efforcer d'en identifier la cause. Un antécédent d'exposition peut être le seul indice en faveur d'une hépatite d'origine médicamenteuse ou toxique. L'anamnèse doit rechercher des facteurs de risque d'hépatite virale. Les maux de gorge prodromiques et des adénopathies diffuses sont plus évocateurs d'une mononucléose infectieuse que d'une hépatite virale.

L'hépatite alcoolique est suggérée par une anamnèse de boisson, un début plus progressif des symptômes et la présence d'angiomes stellaires ou de signes de consommation chronique d'alcool ou d'hépatopathie chronique; les taux d'aminotransférase dépassent rarement 300 UI/L, même en cas d'atteinte sévère. De plus, contrairement à l'hépatite virale, l'ASAT est généralement plus élevée que l'ALAT, bien que cette différence en elle-même ne permette pas d'établir le diagnostic différentiel de façon fiable. En cas de doute diagnostique, la biopsie hépatique permet habituellement de distinguer l'hépatite alcoolique de l'hépatite virale.

Démarche diagnostique simplifiée en cas de suspicion d'hépatite virale aiguë.

*Effectuer des examens biologiques supplémentaires pour l'hépatite A ( Sérologie de l'hépatite A), l'hépatite B ( Sérologie de l'hépatite B*), et l'hépatite C ( Sérologie du virus de l'hépatite C).

Anti-HCV = Ac IgM contre le virus de l'hépatite C; HBsAg = Ag de surface du virus de l'hépatite B; IgM anti-HAV = Ac contre le virus de l'hépatite A.

Sérologie

En cas de signes évocateurs d'une hépatite virale aiguë, les examens suivants sont effectués pour dépister les virus des hépatites A, B et C:

  • IgM anti-HAV (IgM anti-HAV)

  • Ag de surface de l'hépatite B (HBsAg)

  • IgM anti-capside (core) de l'hépatite B (IgM anti-HBc)

  • Ac anti-HCV

Si certains sont positifs, un test sérologique supplémentaire peut être nécessaire pour différencier une infection aiguë d'une infection ancienne ou chronique ( Sérologie de l'hépatite A, Sérologie de l'hépatite B* et Sérologie du virus de l'hépatite C).

Si la sérologie évoque une hépatite B, la recherche de l'Ag HBe (AgHBe) de l'hépatite B et des Ac (anti-HBe) sont habituellement effectués afin de déterminer le pronostic et de guider le traitement antiviral. Si l'hépatite à HBV confirmée par la sérologie est sévère, les anti-HDV sont dosés.

Si le patient a récemment voyagé dans une région d'endémie, la recherche d'IgM anti-HEV (IgM anti-HEV) doit être effectuée si le test est disponible.

Biopsie

La biopsie est généralement inutile mais, si elle est effectuée, elle révèle habituellement une histopathologie similaire, quel que soit le virus spécifique:

  • Lésions cellulaires dispersées

  • Nécrose hépatocellulaire acidophile

  • Infiltrat inflammatoire mononucléaire

  • Peuve histologique de la régénération

  • Préservation du cadre de réticuline

L'infection par l'HBV est parfois évoquée par la présence d'hépatocytes en verre dépoli (dus aux amas d'HBsAg dans le cytoplasme) et grâce aux colorations spéciales marquant les composants viraux. Cependant, ces signes sont rares en cas d'infection aiguë par l'HBV et sont beaucoup plus fréquents en cas d'infection chronique.

Certains signes morphologiques discrets sont parfois en faveur de la présence du virus HCV.

La biopsie hépatique permet de prédire le pronostic de l'hépatite aiguë, mais n'est que rarement pratiquée dans ce but. La guérison histologique est observée, sauf en cas de comblement des acini par une nécrose étendue (nécrose en pont). La plupart des patients présentant une nécrose en pont guérissent complètement. Cependant, certains cas peuvent évoluer vers une hépatite chronique.

Traitement

  • Soins de support

Aucun traitement n'est efficace contre l'hépatite virale aiguë. L'alcool doit être évité, car il peut aggraver les lésions hépatiques. Des restrictions concernant le régime alimentaire ou l'activité physique, le repos au lit souvent conseillé, n'ont pas de bases scientifiques.

La plupart des patients peuvent reprendre leur travail en toute sécurité après la disparition complète de l'ictère, même si les taux d'ASAT ou d'ALAT restent modérément élevés.

Dans l'hépatite cholestatique, la cholestyramine 8 g po 1 fois/jour ou bid peut soulager le prurit.

Les hépatites virales doivent être signalées aux autorités de santé locales ou nationales.

Prévention

Comme les traitements ont une efficacité limitée, la prévention de l'hépatite virale est très importante.

Mesures générales

L'hygiène personnelle permet de prévenir la transmission, en particulier la transmission orofécale, notamment en cas d'HAV et d'HEV.

Le sang et autres liquides corporels (p. ex., salive, sperme) des patients porteurs d'une infection aiguë par HBV et HCV et les selles des patients qui ont une infection à HAV sont considérés comme infectieux. L'utilisation de protections est recommandée, mais l'isolement des patients n'a que peu d'effets sur la dissémination de l'HAV et n'a aucun intérêt dans le cas des HBV et HCV.

Les hépatites post-transfusionnelles sont minimisées en évitant les transfusions inutiles et en dépistant l'HBsAg et les Ac anti-HCV chez tous les donneurs de sang. Le dépistage a fait reculer l'incidence des hépatites post-transfusionnelles à environ 1/100 000 unités de produits sanguins transfusés.

Immunoprophylaxie

L'immunoprophylaxie comprend l'immunisation active par vaccination et l'immunisation passive.

Des vaccins contre l'hépatite A et l'hépatite B sont disponibles aux États-Unis.

La vaccination systématique contre l'hépatite A et B est recommandée aux États-Unis pour tous les enfants et les adultes à haut risque (voir Adult Immunization Schedule).

Un vaccin contre l'hépatite E est à présent disponible dans certains pays en dehors des États-Unis.

Les immunoglobulines standard empêchent ou diminuent la gravité de l'infection par le HAV et doivent être administrées aux membres de la famille et aux proches des patients. Les immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) n'empêchent probablement pas l'infection mais évitent ou atténuent les manifestations cliniques.

Aucun produit spécifique n'existe pour l'immunoprophylaxie de l'HCV ou de l'HDV. Cependant, les mesures préventives contre l'HBV sont également efficaces pour l'HDV. La capacité du HCV à modifier son génome rend difficile le développement d'un vaccin efficace.

Points clés

  • La transmission se fait par voie fécale-orale pour l'hépatite A et par voie parentérale ou par le sang pour l'hépatite B et C.

  • Les hépatites B et C, à la différence de l'hépatite A, prédisposent à l'hépatite chronique et au cancer du foie.

  • Les patients en cas d'hépatite virale aiguë peuvent être anictériques ou même asymptomatiques.

  • Effectuer des tests sérologiques viraux (IgM anti-HAV, HBsAg, anti-HCV) si les signes cliniques sont compatibles avec une hépatite virale aiguë et si les ASAT et ALAT sont élevées hors de proportion avec la phosphatase alcaline.

  • Traiter les patients symptomatiquement.

  • La vaccination systématique contre l'hépatite A et B est recommandée aux États-Unis pour tous les enfants et les adultes à haut risque.

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