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Carcinome hépatocellulaire

Par Steven K. Herrine, MD, Thomas Jefferson University;Sidney Kimmel Medical College

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Le carcinome hépatocellulaire (hépatome) se manifeste le plus souvent chez le patient cirrhotique et est fréquent dans les régions où les virus de l'hépatite B ou C sont prévalents. La symptomatologie est habituellement non spécifique. Le diagnostic repose sur les taux d'α-fœtoprotéine (AFP), l'imagerie et parfois la biopsie. Le dépistage périodique par dosage de l'AFP et l'échographie sont parfois recommandés chez des patients à haut risque. Le pronostic est défavorable lorsque le cancer est avancé, mais dans le cas des petites tumeurs limitées au foie, les thérapies ablatives sont palliatives et la résection chirurgicale ou la transplantation hépatique sont parfois curatives.

Le carcinome hépatocellulaire est le plus fréquent des cancers hépatiques primitifs, et on estime qu'il a été responsable de près de 23 000 nouveaux cas et environ 14 000 décès en 2012 aux USA. Cependant, la maladie est plus fréquente en dehors des USA, en particulier en Asie de l'Est et en Afrique subsaharienne; l'incidence est en général parallèle à celle de l'infection chronique par le virus de l'hépatite B (HBV).

Étiologie

Le carcinome hépatocellulaire est habituellement une complication de la cirrhose.

La présence de l'HBV augmente le risque de carcinome hépatocellulaire de > 100 fois. L'incorporation de l'ADN de l'HBV dans le génome de l'hôte peut initier une transformation maligne, même en l'absence d'hépatite chronique ou de cirrhose.

Les troubles pouvant favoriser le carcinome hépatocellulaire comprennent la cirrhose due au virus de l'hépatite C chronique (HCV), l'hémochromatose et la cirrhose alcoolique. Les patients qui présentent une cirrhose d'une autre origine sont également à risque.

Les carcinogènes environnementaux peuvent jouer un rôle; p. ex., l'ingestion d'aliments contaminés par des aflatoxines fongiques est censé contribuer à la forte incidence du carcinome hépatocellulaire dans les régions subtropicales.

Symptomatologie

Le plus souvent, les patients atteints de cirrhose auparavant stables se présentent avec des douleurs abdominales, une perte de poids, une masse de l'hypochondre droit, et une détérioration inexpliquée. Une fièvre peut survenir. Chez quelques patients, la première manifestation du carcinome hépatocellulaire est une ascite sanglante, un choc ou une péritonite, provoqués par les hémorragies de la tumeur. Un frottement ou un souffle hépatique peuvent se développer dans certains cas.

Des complications métaboliques peuvent parfois survenir, notamment une hypoglycémie, une polyglobulie, une hypercalcémie et une hyperlipidémie. Ces complications peuvent avoir des manifestations cliniques.

Diagnostic

  • Mesure de l'α-fœtoprotéine (AFP)

  • Imagerie (TDM, échographie ou IRM)

Un carcinome hépatocellulaire est suspecté si

  • Ils se sentent une hypertrophie du foie.

  • Une décompensation inexpliquée de la maladie chronique du foie se développe.

  • Un examen d'imagerie détecte une masse dans l'hypochondre droit de l'abdomen lors d'un examen fait pour d'autres raisons, en particulier en cas de cirrhose.

Cependant, les programmes de dépistage permettent aux médecins de détecter de nombreux carcinomes hépatocellulaires avant que les symptômes se développent.

Le diagnostic repose sur la mesure de l'AFP et l'imagerie. Chez l'adulte, l'AFP signifie dédifférenciation des hépatocytes, ce qui indique le plus souvent un carcinome hépatocellulaire; 40 à 65% des patients atteints de cancer ont des niveaux élevés d'AFP (> 400 μg/L). Des taux élevés sont autrement rarement observés sauf en cas de tératocarcinome du testicule, une tumeur beaucoup moins fréquente. Les taux plus faibles sont moins spécifiques et peuvent être associés à une régénération hépatocellulaire (p. ex., dans l'hépatite). D'autres examens sanguins, tels que l'AFP-L3 (une isoforme d'AFP) et la des–γ–carboxyprothrombine, sont actuellement étudiés en tant que marqueurs de détection précoce du carcinome hépatocellulaire.

Selon les préférences et les disponibilités locales, le premier examen d'imagerie réalisé peut être la TDM avec injection de contraste, l'échographie ou l'IRM. L'artériographie hépatique est parfois utile en cas de doute diagnostique et peut également être utile pour préciser l'anatomie vasculaire lorsqu'une ablation ou une chirurgie est prévue.

Dans les cas où des signes d'imagerie caractéristiques sont associés à une élévation de l'AFP, le diagnostic est évident. La biopsie hépatique, de préférence guidée par échographie ou TDM, est indiquée pour établir le diagnostic définitif.

Classification par stades

Si un carcinome hépatocellulaire est diagnostiqué, le bilan comprend habituellement une TDM du thorax sans contraste, une imagerie de la veine porte (si elle n'a pas déjà été effectuée) par IRM ou TDM avec injection de produit de contraste afin d'exclure une thrombose, et parfois une scintigraphie osseuse.

Divers systèmes peuvent être utilisés au stade de carcinome hépatocellulaire; aucun n'est universellement utilisé. Un système est le système TNM, sur la base de ce qui suit ( Classification par stades du carcinome hépatocellulaire*):

  • T: nombre de tumeurs primitives, leurs tailles et si le cancer s'est propagé aux organes voisins

  • N: si le cancer s'est propagé aux ganglions lymphatiques voisins

  • M: si le cancer a métastasé à d'autres organes du corps

Les chiffres (0 à 4) sont ajoutés après T, N et M pour indiquer la gravité croissante.

Classification par stades du carcinome hépatocellulaire*

Stade

Désignation

Description

I

T1, N0, M0

Tumeur unique (toutes tailles) sans invasion des vaisseaux sanguins

II

T2, N0, M0

Tumeur unique (toutes tailles) avec invasion des vaisseaux sanguins

ou

Plusieurs tumeurs qui sont toutes < 5 cm

IIIA

T3a, N0, M0

Plusieurs tumeurs dont une au moins > 5 cm

IIIB

T3b, N0, M0

Une ou plusieurs tumeurs de toute taille avec envahissement d'une branche majeure de la veine hépatique ou de la veine porte

IIIC

T4, N0, M0

Tumeur ou tumeurs de toute taille avec envahissement des organes adjacents autres que la vésicule biliaire ou avec perforation du péritoine viscéral

IVA

Tout T, N1, M0

Tumeur ou tumeurs de toutes tailles avec propagation de proximité (régionale) aux ganglions lymphatiques

IVB

Tout T, tout N, M 1

Tumeur ou les tumeurs de toutes tailles avec métastases à distance

*Adapté d'après the American Joint Committee on Cancer (AJCC): AJCC Cancer Staging Manual, ed. 7. New York, Springer, 2010.

D'autres systèmes de notation comprennent les systèmes de classification par stades Okuda et le Barcelona-Clinic Liver Cancer staging systems. Outre la taille de la tumeur, l'extension locale et les métastases, ces systèmes incorporent des informations sur la gravité de la maladie hépatique.

Le système TNM prévoit le pronostic mieux que d'autres systèmes en cas de résection de la tumeur (et éventuellement de transplantation), tandis que le système de Barcelone prédit mieux le pronostic des patients qui sont pas opérés (pour plus d'informations, v. Staging systems in hepatocellular carcinoma).

Dépistage

Un nombre croissant de carcinomes hépatocellulaires est détecté grâce à des programmes de dépistage. Le dépistage chez le patient cirrhotique est recommandé, bien que pour certains il reste controversé et son effet bénéfique sur la mortalité n'a pas été prouvé. Une méthode de dépistage fréquemment utilisée est l'échographie q 6 ou 12 mois. De nombreux experts conseillent également le dépistage en cas d'hépatite B ancienne même en l'absence de cirrhose.

Traitement

  • Transplantation si les tumeurs sont petites et peu nombreuses

Dans le cas de tumeurs simples < 5 cm ou toutes 3 tumeurs 3 cm et qui sont limitées au foie, les résultats de la transplantation hépatique sont aussi bons que ceux de la transplantation hépatique effectuée pour des troubles non cancéreux. Comme alternative, une résection chirurgicale peut être effectuée; cependant, le cancer récidive généralement.

Les traitements ablatifs (p. ex., chimioembolisation artérielle hépatique, embolisation de microsphères d'yttrium-90 [radiothérapie interne sélective ou SIRT pour selective internal radiation therapy], embolisation transartérielle de billes diffusant un médicament, ablation par radiofréquence) sont des palliatifs et ralentissent la croissance tumorale; ils sont utilisés lorsque les patients sont en attente d'une greffe du foie.

Si la tumeur est volumineuse (> 5 cm), est multifocale, a envahi la veine porte ou est métastatique (c.-à-d., stade III ou supérieur), le pronostic est nettement moins favorable (p. ex., taux de survie à 5 ans d'environ 5% ou moins). La radiothérapie est habituellement inefficace. Le sorafénib semble améliorer les résultats.

Prévention

La vaccination contre l'HBV ( Vaccin contre l'hépatite B) diminue son incidence à long terme, en particulier dans les zones d'endémies. La prévention des cirrhoses de toute étiologie peut également avoir un effet important (p. ex., via le traitement de l'hépatite C chronique, la détection de l'hémochromatose précoce et la prise en charge de l'alcoolisme).

Points clés

  • Le carcinome hépatocellulaire est souvent une complication chez le patient cirrhotique et est le plus fréquent dans les régions du monde où l'hépatite B est prévalente.

  • Envisager le diagnostic si l'examen clinique ou un examen d'imagerie détecte une hypertrophie du foie ou si une maladie hépatique chronique s'aggrave de façon inattendue.

  • Diagnostiquer le carcinome hépatocellulaire sur les taux de l'AFP et l'imagerie du foie, et classer par stades à l'aide de la TDM thoracique sans contraste, l'imagerie de la veine porte, et la scintigraphie osseuse.

  • Envisager une transplantation hépatique si les tumeurs sont petites et peu nombreuses

  • La prévention repose sur l'utilisation du vaccin contre l'hépatite B et la prise en charge des troubles causes de cirrhose.

Ressources dans cet article