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Cholécystite aiguë

Par Ali A. Siddiqui, MD, Thomas Jefferson University Hospital

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La cholécystite aiguë est une inflammation de la vésicule, qui se développe en quelques heures, elle est habituellement due à une obstruction lithiasique du canal cystique. Les symptômes comprennent des douleurs de l'hypochondre droit, parfois accompagnées par de la fièvre, des frissons, des nausées et des vomissements. L'échographie abdominale détecte les lithiases et parfois l'inflammation associée. Le traitement implique habituellement des antibiotiques et une cholécystectomie.

La cholécystite aiguë est la complication la plus fréquente de la lithiase biliaire. D'autre part, 95% des patients qui présentent une cholécystite aiguë ont une lithiase biliaire. Lorsqu'un calcul s'enclave dans le canal cystique et entraîne une obstruction persistante, il en résulte une inflammation aiguë. La stase biliaire libère des enzymes inflammatoires (p. ex., phospholipase A, transformant la lécithine en lysolécithine, qui peut entraîner l'inflammation). La muqueuse lésée sécrète plus de liquide dans la vésicule biliaire qu'elle n'en absorbe. La distension qui en résulte libère plus de médiateurs inflammatoires (p. ex., prostaglandines), aggrave la lésion muqueuse et déclenche une ischémie, qui entretient l'inflammation. Une infection bactérienne peut survenir. Le cercle vicieux de la sécrétion de liquide et de l'inflammation, lorsqu'il est enclenché, conduit à nécrose et perforations. Si l'inflammation disparaît et récidive, la vésicule biliaire devient fibreuse et ratatinée et ne parvient plus à concentrer la bile ou à se vider correctement, caractéristiques de la cholécystite chronique.

Cholécystite aiguë alithiasique

La cholécystite alithiasique est une cholécystite aiguë sans calcul. Elle représente 5 à 10% des cholécystectomies pour cholécystite aiguë. Les facteurs de risque sont les suivants:

  • Une grave maladie (p. ex., une chirurgie majeure, des brûlures, un sepsis ou un traumatisme)

  • Un jeûne prolongé ou une nutrition parentérale totale (prédisposent à la stase biliaire)

  • Un choc

  • Un déficit immunitaire

  • Une vascularite (p. ex., lupus érythémateux disséminé, péri-artérite noueuse)

Le mécanisme implique probablement des médiateurs inflammatoires libérés du fait d'une ischémie, d'une infection ou d'une stase biliaire. Parfois, un micro-organisme peut être identifié (p. ex., Salmonella sp ou cytomégalovirus chez le patient immunodéprimé). Chez le jeune enfant, la cholécystite aiguë alithiasique tend à faire suite à une maladie fébrile sans micro-organisme infectant identifiable.

Symptomatologie

La plupart des patients ont eu des crises de colique hépatique antérieures ou une cholécystite aiguë. La douleur de la cholécystite est de même nature et de siège que celle de la colique hépatique, mais elle dure plus longtemps (c.-à-d., > 6 h) et elle est plus grave. Les vomissements sont fréquents, de même que la sensibilité de l'hypochondre droit. En quelques heures, le signe de Murphy (l'inspiration profonde aggrave la douleur pendant la palpation de l'hypochondre droit et inhibe l'inspiration) se développe une défense de l'hypochondre droit. La fièvre, habituellement peu élevée, est fréquente.

Chez les personnes âgées, la fièvre peut manquer et le premier ou le seul symptôme peut être systémique et non spécifique (p. ex., anorexie, vomissements, malaise, asthénie ou hyperthermie). Parfois, il n'y a pas de fièvre.

Habituellement, les signes de la cholécystite aiguë commencent à s'atténuer en 2 ou 3 j et disparaissent au bout d'1 semaine dans 85% des cas même sans traitement.

Complications

Sans traitement, 10% des patients développent une perforation localisée et 1% développe une perforation en péritoine libre et donc une péritonite. L'aggravation des douleurs, une fièvre élevée, des frissons avec une douleur à la décompression ou un iléus évoquent des complications qui peuvent être un empyème (pyocholécyste), une gangrène ou une perforation de la vésicule. Si la cholécystite aiguë s'accompagne d'un ictère ou de cholestase, une obstruction partielle de la voie biliaire principale est possible, laquelle est habituellement due à des calculs ou à une inflammation locale.

Le autres complications comprennent:

  • Le syndrome de Mirizzi: une complication rare dans laquelle des calculs biliaires enclavés dans le canal cystique et compriment et obstruent le canal hépatique commun ou la voie biliaire principale provoquant une cholestase.

  • La pancréatite biliaire: les calculs passent de la vésicule biliaire dans les voies biliaires et bloquent le canal pancréatique principal.

  • La fistule entéro-vésiculaire: rarement, un gros calcul érode la paroi vésiculaire, entraînant une fistule vers l'intestin grêle (ou ailleurs dans la cavité abdominale); le calcul peut passer librement ou obstruer l'intestin grêle (iléus biliaire).

Cholécystite aiguë alithiasique

Les symptômes sont semblables à ceux d'une cholécystite aiguë avec des calculs biliaires, mais peuvent être difficiles à identifier en raison de la gravité de l'état des malades (p. ex., ceci peut se voir chez les malades en USI) qui peut les empêcher de communiquer. Une distension abdominale ou une fièvre inexpliquée peuvent être les seuls signes. Non traitée, la cholécystite peut évoluer rapidement vers la gangrène et la perforation de la vésicule biliaire, aboutissant un sepsis, un choc, et à une péritonite; s'accompagnant d'une mortalité de près de 65%.

Pièges à éviter

  • Surveiller étroitement les patients à risque de cholécystite (p. ex., gravement malades, jeûnes, ou patients immunodéprimés) à la recherche de signes subtils de la maladie (p. ex., distension abdominale, fièvre inexpliquée).

Diagnostic

  • Échographie

  • Si les résultats de l'échographie sont équivoques ou si une cholécystite alithiasique est suspectée, la cholescintigraphie est utilisée

Une cholécystite aiguë est suspectée en cas de symptomatologie évocatrice.

Une échographie abdominale est effectuée pour détecter les anomalies organiques. L'examen peut également déclencher une douleur abdominale au passage de la sonde au-dessus de la vésicule biliaire (signe échographique de Murphy). Un épanchement ou un épaississement périvésiculaire de la paroi de la vésicule biliaire indique une inflammation aiguë.

La cholescintigraphie est utile lorsque les résultats sont incertains; l'absence de remplissage de la vésicule biliaire par le radio-isotope évoque une obstruction du canal cystique (c.-à-d., par un calcul impacté). Les " faux positifs " peuvent être dus à:

  • Une maladie sévère

  • Une nutrition parentérale totale et l'absence d'alimentation orale (parce que la stase vésiculaire empêche son remplissage)

  • Une maladie grave du foie (parce que le foie n'excrète pas le radio-isotope)

  • Une sphinctérotomie préalable (qui facilite l'évacuation dans le duodénum, plutôt que la concentration dans la vésicule biliaire)

La stimulation par la morphine, qui augmente le tonus du sphincter d'Oddi et augmente le remplissage, aide à éliminer un faux positif.

La TDM abdominale peut révéler des complications telles qu'une perforation vésiculaire ou une pancréatite aiguë.

Des examens biologiques ne permettent pas le diagnostic. Une hyperleucocytose associée à une polynucléose est fréquente. Dans la cholécystite aiguë non compliquée, le bilan hépatique est généralement normal ou n'est que modérément altéré. De légères anomalies cholestatiques (bilirubine jusqu'à 4 mg/dL et une augmentation modérée des phosphatases alcalines) sont fréquentes, manifestant probablement l'action de médiateurs inflammatoires qui affectent le foie plutôt qu'en faveur d'une obstruction mécanique. Des augmentations plus marquées, en particulier si la lipase (l'amylase est moins spécifique) est élevée à > 2 fois la normale, font évoquer une obstruction des voies biliaires. Le passage d'un calcul à travers les voies biliaires augmente le taux sérique des aminotransférases (ALAT et ASAT).

Cholécystite aiguë alithiasique

La cholécystite aiguë alithiasique est suggérée si un patient n'a pas de calculs biliaires, mais présente a l'échographique un signe de Murphy ou une paroi vésiculaire épaissie et un liquide périvésiculaire. Une vésicule biliaire distendue, de la boue biliaire, et un épaississement de la paroi vésiculaire sans liquide périvésiculaire (en raison de faible taux d'albumine ou de l'ascite) peuvent résulter simplement d'une maladie grave.

La TDM identifie des anomalies extra-biliaires. La cholescintigraphie est plus utile; l'absence de remplissage par le radio-isotope peut indiquer une obstruction œdémateuse du canal cystique. Administrer de la morphine permet d'éliminer un faux positif dû à la stase vésiculaire.

Traitement

  • Soins de support (hydratation, antalgiques, antibiotiques)

  • Cholécystectomie

La prise en charge comprend l'hospitalisation, l'hydratation par voie IV et les analgésiques comme les AINS (kétorolac) ou les opiacés. Le malade est gardé à jeun et une aspiration nasogastrique est mise en place s'il existe des vomissements ou un iléus. Une antibiothérapie parentérale est habituellement donnée pour une possible infection, mais sans preuve évidente de son bénéfice. Elle est empirique de couverture, et dirigée contre les micro-organismes Gram négatifs entériques, en IV elle peut suivre un protocole tel que de la ceftriaxone 2 g q 24 h et du métronidazole 500 mg q 8 h, de la pipéracilline/tazobactam 4 g q 6 h, ou encore de la ticarcilline/acide clavulanique 4 g q 6 h.

La cholécystectomie traite la cholécystite aiguë et les coliques hépatiques. La cholécystectomie précoce est de préférence pratiquée dans les 24 à 48 premières heures lorsque:

  • Le diagnostic est sûr et le risque chirurgical faible.

  • Les patients sont âgés ou souffrent de diabète et sont ainsi plus à risque de complications infectieuses.

  • Les patients ont un empyème, une gangrène, une perforation ou une cholécystite alithiasique.

La chirurgie peut être retardée lorsque les patients ont une pathologie sous-jacente de graves troubles chroniques (p. ex., cardiopulmonaire) qui augmentent le risque chirurgical. Chez ces patients, la cholécystectomie peut être reportée jusqu'à ce que le traitement médical stabilise les manifestations de comorbidité ou jusqu'à ce que la cholécystite se soit résolue. Si la cholécystite disparaît, la cholécystectomie peut être pratiquée 6 semaines plus tard. La chirurgie retardée comporte le risque de récidive des complications biliaires.

La cholécystostomie percutanée peut être une alternative à la cholécystectomie chez les patients présentant un risque chirurgical élevé, telles que les personnes âgées, ceux présentant une cholécystite alithiasique, et ceux en USI du fait de brûlures, d'un traumatisme ou d'une insuffisance respiratoire.

Points clés

  • La pulpart (≥ 95%) des patients qui présentent une cholécystite aiguë ont une lithiase biliaire.

  • Chez le sujet âgé, les symptômes de la cholécystite peuvent être non spécifiques (p. ex., anorexie, vomissements, malaise, asthénie), et une fièvre peut être présente.

  • Bien qu'une cholécystite aiguë se résolve spontanément chez 85% des patients, une perforation localisée ou une autre complication se développe dans 10% des cas.

  • Effectuer une échographie et, si les résultats sont équivoques, un cholescintigraphie.

  • Traiter par des liquides IV, des antibiotiques et des analgésiques; pratiquer une cholécystectomie lorsque les patients sont stables.

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