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Cholangite sclérosante primitive

Par Ali A. Siddiqui, MD, Thomas Jefferson University Hospital

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La cholangite sclérosante primitive est une inflammation diffuse, une fibrose et sténose les canaux biliaires, elle n'a pas de cause connue. Cependant, 80% des patients ont une maladie intestinale inflammatoire chronique, le plus souvent une rectocolite hémorragique. D'autres pathologies associées comprennent les troubles du tissu conjonctif, les troubles auto-immuns et des syndromes de déficit immunitaire, parfois compliqués par des infections opportunistes. Une fatigue et un prurit se développent insidieusement et progressivement. Le diagnostic repose sur la cholangiographie (cholangiopancréatographie par résonance magnétique ou CPRE [cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique]). La transplantation hépatique est indiquée pour les stades avancés.

La cholangite sclérosante primitive est la forme la plus fréquente de cholangite La plupart (70%) des patients qui présentent une cholangite sclérosante primitive sont des hommes. L'âge moyen au moment du diagnostic est de 40 ans.

Étiologie

Bien que la cause reste inconnue La cholangite sclérosante primitive est associée aux maladies intestinales inflammatoires, présentes chez 80% des patients. Environ 5% des malades qui ont une rectocolite hémorragique et 1% des malades ont une maladie de Crohn développent une cholangite sclérosante primitive. Cette association et la présence de plusieurs auto-Ac (p. ex., anti-muscle lisse et Ac anti-neutrophiliques périnucléaires [pANCA]) suggèrent des mécanismes à médiation immunitaire. Les lymphocytes T semblent être impliqués dans la destruction des voies biliaires, justifiant l'hypothèse d'une immunité cellulaire défectueuse. Une prédisposition génétique est suggérée par une tendance de la maladie à se développer chez plusieurs membres de la famille avec une fréquence plus élevée chez les sujets porteurs du HLAB 8 et HLADR 3, qui sont souvent liés à des troubles auto-immuns. Une cause déclenchante (p. ex., une infection bactérienne inconnue ou une lésion ischémique des voies biliaires) peut entraîner le développement d'une cholangite sclérosante primitive chez un patient génétiquement prédisposé.

Symptomatologie

Le début est habituellement insidieux, se manifestant par une fatigue et un prurit progressifs. Un ictère se développe plus tard. Environ 10 à 15% des patients présentent initialement des épisodes répétés de douleur de l'hypochondre droit et de la fièvre, probablement en raison d'une cholangite ascendante bactérienne. Une stéatorrhée et des carences en vitamines liposolubles peuvent se développer. Un ictère persistant est un signe précoce d'une maladie à un stade avancé. Des calculs symptomatiques et une lithiase de la voie biliaire principale ont tendance à se développer chez près de 75% des patients. Certains patients restent asymptomatiques jusqu'à un stade avancé de la maladie, et le premier symptôme est une hépatosplénomégalie ou une cirrhose. La cholangite sclérosante primitive a tendance à être symétrique et à se développer lentement. La phase terminale est marquée par une cirrhose décompensée, une hypertension portale, une ascite et une insuffisance hépatique. Le temps du diagnostic à l'insuffisance hépatique est d'environ 12 ans.

Malgré l'association entre une cholangite sclérosante primitive et une maladie intestinale inflammatoire, les deux maladies évoluent de façon indépendante l'une de l'autre. Une rectocolite hémorragique peut apparaître des années avant une cholangite sclérosante primitive et elle a tendance à avoir une évolution plus favorable lorsqu'elle est associée à une cholangite sclérosante primitive. De même, une colectomie totale pour une rectocolite hémorragique ne change pas l'évolution de la cholangite sclérosante primitive.

La présence simultanée d'une cholangite sclérosante primitive et d'une maladie intestinale inflammatoire augmente le risque de carcinome colorectal, même si une transplantation hépatique a été effectuée pour traiter la cholangite sclérosante primitive. Un cholangiocarcinome se développe dans 10 à 15% des cas de cholangite sclérosante primitive.

Diagnostic

  • Cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM)

La cholangite sclérosante primitive est suspectée en cas d'anomalies inexpliquées des tests fonctrionnels hépatiques, en particulier en cas de maladie intestinale inflammatoire. Un schéma cholestatique est typique: élévation des phosphatases alcalines et de la γ-glutamyltransférase (GGT) plutôt que de l'aminotransférase. Les gamma-globulines et les IgM ont tendance à être élevées. Les Ac anti–muscle lisse et pANCA sont habituellement positifs. Les Ac antimitochondriaux, positifs en cas de cirrhose biliaire primitive, sont de manière caractéristiques négatifs.

L'imagerie hépatobiliaire débute généralement par une échographie pour éliminer une obstruction biliaire extra-hépatique. Bien que l'échographie et la TDM puissent montrer une dilatation canalaire, la cholangiographie est nécessaire au diagnostic en montrant les sténoses et les dilatations multiples des voies biliaires intra- et extra-hépatiques. La cholangiographie doit commencer par une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM). La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est habituellement l'examen de 2e choix parce qu'il est invasif. La biopsie du foie n'est généralement pas nécessaire au diagnostic; lorsqu'elle est effectuée pour une autre raison, elle révèle une prolifération des canalicules biliaires, une sclérose périductale, une inflammation et une ductopénie. Au cours de l'évolution de la maladie, la fibrose périductale s'étend à partir des espaces portes et entraîne finalement une cirrhose biliaire secondaire.

La mesure des marqueurs tumoraux sériques et la surveillance par CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) avec un brossage cytologique doivent être effectuées régulièrement pour chercher un cholangiocarcinome.

Traitement

  • Soins de support

  • Dilatation par CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) pour les grandes (dominantes) sténoses

  • Transplantation hépatique pour les angiocholites bactériennes récidivantes ou les complications de la maladie hépatique

Les patients asymptomatiques ne nécessitent habituellement qu'un suivi (p. ex., par un examen clinique et des tests fonctionnels hépatiques 2 fois/an). L'acide ursodésoxycholique (p. ex., 5 mg/kg po tid, jusqu'à 15 mg/kg/j) réduit le prurit et améliore les marqueurs biochimiques, mais pas la survie. La cholestase chronique et la cirrhose requièrent un traitement symptomatique. L'angiocholite bactérienne récidivante doit être traitée par antibiotiques et, si besoin, par CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique). Si une seule sténose semble être la principale cause de l'obstruction (une sténose dominante, est trouvée dans environ 20% des patients), une dilatation par CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) (avec un brossage cytologique à la recherche d'une tumeur) et la mise en placer d'un stent peuvent améliorer les symptômes.

La transplantation hépatique est le seul traitement qui améliore la survie dans la cholangite sclérosante primitive idiopathique. Une angiocholite bactérienne récidivante ou des complications au stade terminal (p. ex., ascite réfractaire, une encéphalopathie portosystémique ou une hémorragie par rupture des varices œsophagiennes) sont des indications raisonnables d'une transplantation hépatique.

Points clés

  • La plupart (80%) des patients qui présentent une cholangite sclérosante primitive ont une maladie intestinale inflammatoire chronique, en général une rectocolite hémorragique, et bon nombre d'entre eux ont de auto-Ac.

  • Suspecter une cholangite sclérosante primitive, en particulier en cas de maladie inflammatoire de l'intestin, de profil d'anomalies du bilan hépatique de cholestase inexpliqué.

  • Exclure une obstruction des voies biliaires extra-hépatiques par échographie, puis pratique une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) (ou, comme second choix, une cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique, [CPRE]).

  • Surveiller les patients par des bilans hépatiques périodiques et traiter les symptômes et les complications (p. ex., CPRE [cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique] pour dilater les sténoses dominantes).

  • Envisager une transplantation hépatique en cas d'angiocholites récidivantes ou si des complications suite à une défaillance hépatique se développent.