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Lithiase de la voie biliaire principale (cholédocienne) et angiocholite

Par Ali A. Siddiqui, MD, Thomas Jefferson University Hospital

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La lithiase cholédocienne correspond à la présence de calculs dans les voies biliaires; les calculs peuvent se former dans la vésicule biliaire ou dans les canaux biliaires eux-mêmes. La présence de calculs dans la voie biliaire principale peut déclencher une colique hépatique, une obstruction biliaire, une pancréatite biliaire ou une angiocholite (infection et inflammation des voies biliaires). L'angiocholite, à son tour, peut induire des sténoses, une stase, et une lithiase de la voie biliaire principale. Le diagnostic est principalement clinique et échographique, mais peut nécessiter la visualisation des calculs par cholangiopancréatographie par résonance magnétique ou CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique). La libération chirurgicale ou endoscopique précoce des voies biliaires est indiquée.

Les calculs peuvent être décrits comme

  • Une lithiase primitive (faite habituellement de calculs pigmentés marron) qui se forme dans les voies biliaires

  • Une lithiase secondaire (habituellement cholestérolique) qui se forme dans la vésicule biliaire mais migre dans la voie biliaire principale

  • Une lithiase résiduelle ignorée au moment de la cholécystectomie (évidente < 3 ans plus tard)

  • Des calculs récidivants qui se développent dans les voies biliaires > 3 ans après l'intervention chirurgicale

Dans les pays occidentaux, > 85% des lithiases de la voie biliaire principale sont secondaires; les patients qui en sont affectés ont en général des calculs dans la vésicule biliaire. Par ailleurs, jusqu'à 10% des patients qui ont une lithiase vésiculaire symptomatique ont également une lithiase associée de la voie biliaire principale. Après cholécystectomie, une lithiase faite de calculs bruns pigmentaires peut survenir, du fait d'une stase (p. ex., en amont d'une sténose post-opératoire) et d'une infection. La proportion de la lithiase canalaire pigmentaire après cholécystectomie augmente avec le temps.

Une lithiase de la voie biliaire principale peut migrer dans le duodénum de façon asymptomatique. Une colique hépatique se produit lorsque les conduits sont partiellement obstrués. Une obstruction plus complète entraîne une dilatation des voies biliaires, un ictère et, à terme une angiocholite (infection bactérienne). Les calculs qui obstruent l'ampoule de Vater peuvent entraîner une pancréatite biliaire. Certains patients (habituellement âgés) peuvent présenter une obstruction biliaire lithiasique qui n'a entraîné antérieurement aucun symptôme (asymptomatique).

Dans une angiocholite aiguë, une obstruction des voies biliaires permet aux bactéries de remonter à partir du duodénum. La plupart (85%) des angiocholites sont dues à des calculs de la voie biliaire principale, mais une obstruction biliaire peut aussi être due à une tumeurs ou à d'autres maladies ( Causes d'obstruction des voies biliaires). Les micro-organismes infectieux fréquemment observés comprennent des bactéries Gram négatif (p. ex., Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp); moins courantes sont les bactéries Gram positif (p. ex., Enterococcus sp) et des anaérobies (p. ex., Bacteroides sp, Clostridia sp). Les symptômes comprennent des douleurs abdominales, un ictère, une fièvre ou des frissons (triade de Caroli). L'abdomen est sensible et le foie est souvent douloureux et hypertrophié (il peut contenir des abcès). Un syndrome confusionnel et une hypotension sont associés à une mortalité de près de 50% et à une morbidité élevée.

Causes d'obstruction des voies biliaires

  • Calculs (fréquents)

  • Traumatisme chirurgical (rare actuellement)

  • Tumeurs

  • Sclérose due à une pancréatite chronique

  • Compression externe par un kyste, une hernie de la voie biliaire principale (cholédochocèle), ou un pseudokyste du pancréas (rare)

  • Sténoses intrahépatiques ou extrahépatiques liées à une cholangite sclérosante primitive

  • Angiocholite ou une cholangiopathie du SIDA

  • Infestation parasitaire à Clonorchis sinensis ou Opisthorchis viverrini

  • Migration de parasites Ascaris lumbricoides dans la voie biliaire principale (rare)

L'angiocholite pyogénique récidivante (cholangiohépatite orientale, lithiase intrahépatique) est caractérisée par des calculs pigmentaires, bruns, intra-hépatiques. Ce trouble se rencontre en Asie du Sud-Est. Il consiste en de la boue et des débris bactériens dans les voies biliaires. La dénutrition et les infestations parasitaires (p. ex., Clonorchis sinensis, Opisthorchis viverrini) augmentent la sensibilité. Une infestation parasitaire peut entraîner un ictère obstructif avec une inflammation intracanalaire, une stase proximale, la formation de calculs et une angiocholite. Des cycles récidivants d'obstruction, d'infection et d'inflammation, des sténoses biliaires peuvent conduire à une cirrhose biliaire. Les voies biliaires extra-hépatiques ont tendance à être dilatées, alors que les voies biliaires intra-hépatiques apparaissent rectilignes en raison d'une fibrose péricanalaire.

Une cholangiographie directe peut, dans la cholangiopathie ou angiocholite du SIDA ( Cholangiopathie du SIDA), révéler des anomalies semblables à celles de la cholangite sclérosante primitive ou de la sténose papillaire (c.-à-d., des sténoses et des dilatations multiples impliquant les voies biliaires intra- et extra-hépatiques). L'étiologie est probablement l'infection, le plus souvent par le cytomégalovirus, Cryptosporidium sp, ou les microsporidies.

Diagnostic

  • Bilan hépatique

  • Échographie

La lithiase de la voie biliaire principale doit être suspectée en cas d'ictère et de colique hépatique. La fièvre et la leucocytose suggèrent de plus une angiocholite aiguë. Des taux élevés de bilirubine, de phosphatases alcalines, d'ALAT et de γ-glutamyltransférase sont évocateurs d'une obstruction extra-hépatique par lithiase, en particulier en cas de cholécystite ou d'angiocholite aiguës.

L'échographie peut révéler des calculs dans la vésicule biliaire et éventuellement dans la voie biliaire principale (moins précis). La voie biliaire principale est dilatée (> 6 mm de diamètre si la vésicule biliaire est intacte; > 10 mm après cholécystectomie). Si les voies biliaires ne sont pas dilatées au début (p. ex., le premier jour), alors les calculs ont probablement migré. En cas de doute, une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) est très utile pour le diagnostic de lithiase résiduelle. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) peut aussi être réalisée si la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM) donne des résultats ambigus; elle peut être diagnostique et thérapeutique. La TDM, bien que de précision diagnostique moindre que l'échographie, peut détecter des abcès du foie.

Si l'on suspecte une angiocholite aiguë, une NFS et des hémocultures doivent être également effectuées. L'hyperleucocytose est fréquente mais non spécifique et une cytolyse peut atteindre 1000 UI/L, suggérant une nécrose hépatique aiguë souvent due à des microabcès. Les hémocultures guident le choix des antibiotiques.

Traitement

  • CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) et sphinctérotomie endoscopique

Si l'on suspecte une obstruction biliaire, une CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) et une sphinctérotomie endoscopique sont nécessaires pour l'ablation des calculs. Le taux de réussite dépasse 90%; jusqu'à 7% des patients ont des complications (p. ex., hémorragie, pancréatite, infection). Les complications à long terme (p. ex., récidive du calcul, fibrose et la sténose canalaire ultérieure) sont plus fréquentes. La cholécystectomie laparoscopique, qui n'est pas aussi bien adaptée à la cholangiographie opératoire ou à l'exploration de la voie biliaire principale peut être pratiquée électivement après une CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) et une sphinctérotomie. La morbidité et la mortalité après cholécystectomie à ciel ouvert accompagnant une exploration de la voie biliaire principale sont plus élevées. Chez le patient à haut risque de complications de la cholécystectomie (p. ex., une personne âgée), une sphinctérotomie seule sans cholécystectomie est une alternative.

Une angiocholite aiguë est une urgence qui nécessite des soins de support et une ablation urgente des calculs par voie endoscopique ou chirurgicale. Des antibiotiques sont administrés, semblables à ceux utilisés dans la cholécystite aiguë ( Cholécystite aiguë : Traitement). Une alternative chez les patients en état général critique sont l'imipénème et la ciprofloxacine, plus le métronidazole pour couvrir les germes anaérobies.

En cas d'angiocholite pyogénique récidivante, le traitement consiste en des soins de support (p. ex., antibiotiques à large spectre), éradication d'éventuels parasites, libération mécanique des canaux des calculs et débris par voie endoscopique (par CPRE [cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique]) ou chirurgicale.

Points clés

  • Dans les pays occidentaux, > 85% des lithiases de la voie biliaire principale se forment dans la vésicule biliaire et migrent vers les voies biliaires; la plupart sont des cakculs de cholestérol.

  • Suspecter des calculs du cholédoque en cas de coliques biliaires, d'ictère inexpliqué, et/ou de taux de phosphatase alcaline, et de γ-glutamyltransférase élevés.

  • Effectuer une échographie et, si non concluante, une cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM)

  • Effectuer une CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) et une sphinctérotomie pour enlever un calcul obstructif.

  • Dans l'angiocholite aiguë, enlever les calculs dès que possible et administrer des antibiotiques.

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