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Lithiase vésiculaire

Par Ali A. Siddiqui, MD, Thomas Jefferson University Hospital

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La lithiase vésiculaire est la présence d'un ou plusieurs calculs dans la vésicule biliaire (calculs biliaires). Dans les pays développés, environ 10% des adultes et 20% des sujets de > 65 ans ont des calculs biliaires. La lithiase biliaire est souvent asymptomatique. Le symptôme le plus fréquent est la colique hépatique; les calculs biliaires n'entraînent pas de dyspepsie ou d'intolérance alimentaire aux aliments gras. Les complications les plus graves sont la cholécystite aiguë; l'obstruction des voies biliaires (à partir de calculs des voies biliaires ou cholédociens), s'accompagnant parfois d'une infection (l'angiocholite); et la pancréatite biliaire. Le diagnostic est généralement fait par une échographie. Si la lithiase vésiculaire s'accompagne de symptômes ou entraîne des complications, la cholécystectomie est indiquée.

Les facteurs de risque d'apparition des calculs biliaires sont le sexe féminin, l'obésité, l'âge avancé, l'appartenance à l'ethnie des indiens d'Amérique du Nord, un régime alimentaire des pays occidentaux, une perte de poids rapide et des antécédents familiaux. La plupart des troubles du tractus biliaire résulte de calculs biliaires.

Physiopathologie

La boue biliaire est souvent un précurseur des calculs biliaires. Elle est composée de bilirubinate de Ca (un polymère de la bilirubine), de microcristaux de cholestérol, et de mucine. La boue se développe en cas de stase biliaire, comme cela se produit au cours de la grossesse ou d'une nutrition parentérale totale. La boue biliaire est généralement asymptomatique et disparaît avec la résolution de la cause sous-jacente. Parfois, la boue biliaire peut se transformer en calculs et migrer dans les voies biliaires obstruant ainsi les canaux et entraînant des coliques hépatiques, des angiocholites ou des pancréatites biliaires.

Il existe plusieurs types de calculs biliaires.

Les calculs de cholestérol représentent > 85% des calculs dans les pays occidentaux. Pour que les calculs de cholestérol se forment, il faut que:

  • La bile soit sursaturée en cholestérol. Normalement, le cholestérol est rendu soluble dans l'eau par combinaison avec les sels biliaires et la lécithine pour former des micelles mixtes. La sursaturation de la bile en cholestérol résulte le plus souvent d'une sécrétion excessive de cholestérol (comme dans l'obésité ou le diabète), d'une réduction de la sécrétion des sels biliaires (p. ex., dans la mucoviscidose du fait d'une malabsorption des sels biliaires) ou de la sécrétion de la lécithine (p. ex., comme dans un trouble génétique rare qui entraîne une forme familiale évolutive de cholestase intrahépatique).

  • L'excès de cholestérol précipite sous la forme de microcristaux. La précipitation est accélérée par la mucine, une glycoprotéine, ou d'autres protéines de la bile.

  • Les microcristaux doivent s'agréger et grandir. Ce processus est facilité par l'effet liant de la mucine qui forme un échafaudage et par la rétention de microcristaux dans une vésicule biliaire à contractilité altérée à cause de l'excès de cholestérol dans la bile.

Les calculs noirs pigmentaires sont de petits calculs durs composés de bilirubinate et des sels inorganiques de Ca (p. ex., carbonate de Ca, phosphate de Ca). Les facteurs qui accélèrent leur développement sont une hépatopathie alcoolique, une hémolyse chronique et l'âge.

Les calculs bruns pigmentaires sont mous et gras, composés de bilirubinate et d'acides gras (palmitate ou stéarate de Ca). Ils se forment au cours d'une infection, une inflammation, ou une infestation parasitaire du foie (p. ex., les douves du foie en Asie).

Les calculs grandissent de près de 1 ou 2 mm/an et nécessitent 5 à 20 ans avant de devenir suffisamment grands pour entraîner des complications. La plupart des calculs se forment dans la vésicule biliaire, mais les calculs bruns pigmentaires se forment dans les canaux biliaires. Les calculs peuvent migrer vers les voies biliaires après la cholécystectomie ou, en particulier dans le cas de calculs bruns pigmentaires, se développer en amont des sténoses conséquence de la stase biliaire.

Symptomatologie

Environ 80% des sujets qui présentent des calculs biliaires sont asymptomatiques. Chez les patients restants, les symptômes vont d'une douleur caractéristique (colique hépatique) à la cholécystite aiguë ou à l'angiocholite qui peut mettre en jeu le pronostic vital. La colique hépatique (ou biliaire) est le symptôme le plus fréquent.

Les calculs peuvent parfois migrer à travers le canal cystique sans entraîner de symptômes. Cependant, la migration de calculs biliaires peut conduire à une obstruction du canal cystique, qui, même transitoire, peut entraîner une colique hépatique. La colique biliaire commence typiquement dans l'hypochondre droit, mais peut apparaître ailleurs dans l'abdomen. La douleur peut ne pas être localisée, en particulier chez le diabétique ou la personne âgée. Elle peut irradier dans le dos ou à la pointe de l'omoplate. Les épisodes commencent soudainement, deviennent intenses en 15 min à 1 h, ont une intensité constante (pas de coliques) jusque pendant une période de 12 h (habituellement < 6 h), puis disparaissent peu à peu en 30 à 90 min, laissant une douleur sourde. La douleur est habituellement suffisamment intense pour nécessiter une consultation en urgence. Des nausées et quelques vomissements surviennent souvent, mais il n'y a ni fièvre ni frissons, sauf en cas de cholécystite aiguë. Une sensibilité modérée de l'hypochondre droit ou de l'épigastre peut être présente; mais sans signe d'irritation péritonéale. Entre les épisodes, le patient est asymptomatique.

Bien que la douleur de type biliaire puisse suivre un repas abondant, l'alimentation riche en lipides n'est pas un facteur déclenchant spécifique. Les signes de dyspepsie, tels que des éructations, un météorisme et des nausées, sont parfois attribués à tort à une pathologie de la vésicule biliaire. Ces symptômes sont fréquents, ils ont une prévalence quasi égale dans la lithiase biliaire, l'ulcère gastroduodénal et les troubles fonctionnels du tube digestif.

Pièges à éviter

  • Les aliments gras ne sont pas des causes spécifiques de colique biliaire et les gaz, les ballonnements et les nausées ne sont pas des symptômes spécifiques des pathologies de la vésicule biliaire.

Le lien entre gravité ou fréquence de la colique hépatique et les modifications pathologiques de la vésicule biliaire est limité. La colique hépatique peut survenir en l'absence de cholécystite aiguë. Cependant, si une colique hépatique dure > 12 h surtout si elle est accompagnée de vomissements ou de fièvre, une cholécystite aiguë ou une pancréatite est probable.

Diagnostic

  • Échographie

Les calculs sont suspectés en cas de colique hépatique. L'échographie abdominale est la méthode de choix de détection des calculs de la vésicule biliaire; avec une sensibilité et une spécificité de 95%. L'échographie permet aussi le diagnostic de boue biliaire avec une bonne sensibilité. La TDM, l'IRM ( Imagerie du foie et de la vésicule biliaire : IRM) et la cholécystographie orale (rarement disponible à présent, bien qu'ayant une bonne précision diagnostique) sont des alternatives à l'échographie. L'échoendoscopie détecte avec précision les petits calculs (< 3 mm) et peut être nécessaire si d'autres tests sont non concluants.

Les examens biologiques sont généralement inutiles; leurs résultats sont normaux en dehors des complications.

Les calculs et la boue biliaire, asymptomatiques, sont souvent détectés de façon fortuite par l'imagerie, habituellement par l'échographie réalisée pour d'autres raisons. Environ 10 à 15% des calculs biliaires sont calcifiés et visibles sur des rx d'abdomen sans préparation.

Pronostic

Les patients qui ont des calculs biliaires asymptomatiques deviennent symptomatiques avec un taux d'environ 2%/an. Le symptôme le plus fréquent est la colique hépatique, plutôt qu'une complication biliaire majeure. Une fois que les symptômes biliaires ont commencé, ils sont susceptibles de réapparaître; la douleur récidive chez 20 à 40% des patients/an et environ 1 à 2% des patients/an développent des complications telles qu'une cholécystite aiguë, une lithiase de la voie biliaire principale, une angiocholite et une pancréatite aiguë biliaire.

Traitement

  • Si les calculs sont symptomatiques: cholécystectomie laparoscopique ou parfois dissolution par l'acide ursodésoxycholique

  • Pour les calculs asymptomatiques: prise en charge non interventionnelle

La plupart des patients asymptomatiques estiment que les désagréments, le coût et le risque d'une intervention à froid sont disproportionnés par rapport à l'intérêt de l'ablation d'un organe qui peut ne jamais déclencher de maladie clinique. Cependant, si des symptômes surviennent, l'exérèse de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est indiquée parce que la douleur a toutes les chances de récidiver et des complications graves peuvent survenir.

Chirurgie

La chirurgie peut être réalisée à ciel ouvert ou en laparoscopie.

La cholécystectomie à ciel ouvert, qui implique une grande incision abdominale et une exploration directe, est sûre et efficace. Sa mortalité globale est d'environ 0,1% lorsqu'elle est réalisée électivement en dehors d'une période de complications.

La cholécystectomie par laparoscopie est le traitement de choix. En utilisant une optique et une instrumentation introduites à travers de petites incisions abdominales, le procédé est moins invasif que la cholécystectomie à ciel ouvert. Elle permet une convalescence plus rapide, un meilleur confort post-opératoire et des meilleurs résultats esthétiques, sans augmentation de la morbidité ou de la mortalité. La cholécystectomie laparoscopique est convertie en une laparotomie (procédure à ciel ouvert) dans 2 à 5% des cas, habituellement en raison d'une impossibilité d'identifier l'anatomie de la vésicule ou dans le but de traiter une complication. L'âge avancé augmente généralement le risque opératoire de la cholécystectomie quelle que soit sa voie d'abord.

La cholécystectomie prévient efficacement la colique hépatique, mais est moins efficace pour prévenir les symptômes atypiques tels que la dyspepsie. La cholécystectomie n'entraîne pas de troubles nutritionnels et ne nécessite aucune prescription diététique après l'intervention. Certains patients peuvent développer une diarrhée, qui manifeste une malabsorption des sels biliaires. Chez un malade asymptomatique une cholécystectomie prophylactique peut-être justifiée en cas de calculs volumineux (> 3 cm) ou de vésicule calcifiée (vésicule porcelaine); ces troubles augmentent le risque de cancer de la vésicule biliaire.

Dissolution des calculs

En cas de refus de la chirurgie ou de risque élevé (p. ex., maladie concomitante ou âge avancé), les calculs de la vésicule biliaire peuvent être dissous en administrant des acides biliaires po pendant plusieurs mois. Les meilleurs candidats pour ce traitement sont ceux présentant de petits calculs radiotransparents (plus susceptibles d'être composés de cholestérol) dans une vésicule fonctionnelle, en particulier dont le canal cystique est libre de toute obstruction (ce caractère est indiqué par un remplissage normal à la choléscintigraphie ou à la cholécystographie orale ou encore par l'absence de calculs dans le collet vésiculaire).

L'acide ursodésoxycholique 4 à 5 mg/kg po bid ou 3 mg/kg po tid (8 à 10 mg/kg/j) dissout 80% des petits calculs < 0,5 cm de diamètre en 6 mois. Dans le cas des gros calculs (la majorité), le taux de réussite est beaucoup plus faible, même en cas de doses plus élevées d'acide ursodésoxycholique. Cependant, même après une dissolution efficace, les calculs récidivent dans 50% des cas dans les 5 ans. La plupart des patients ainsi ne sont pas candidats et préfèrent la cholécystectomie laparoscopique. Cependant, l'acide ursodésoxycholique 300 mg po bid peut éviter la formation des calculs en cas d'obésité pathologique après perte de poids rapide après chirurgie bariatrique ou régime alimentaire hypocalorique.

La fragmentation des calculs (lithotritie par ondes de choc extracorporelles) pour faciliter la dissolution des calculs n'est plus utilisée.

Points clés

  • Dans les pays développés, environ 10% des adultes et 20% des sujets de > 65 ans ont des calculs biliaires, mais 80% sont asymptomatiques.

  • L'échographie abdominale possède une sensibilité et une spécificité de 95% de détection des calculs de la vésicule biliaire.

  • Une fois que les symptômes se développent (généralement une colique biliaire), la douleur récidive chez 20 à 40% des patients/an.

  • Traiter la plupart des patients qui ont des calculs biliaires symptomatiques par cholécystectomie laparoscopique.

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