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Bilan du patient présentant un trouble hépatique

Par Steven K. Herrine, MD, Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, and Vice Dean for Academic Affairs, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

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Anamnèse

Divers symptômes peuvent se développer, mais peu sont spécifiques des troubles hépatiques:

  • Les symptômes non spécifiques fréquents sont une fatigue, une anorexie, des nausées et, parfois, des vomissements, en particulier en cas de troubles sévères.

  • Une émission de selles d'aspect graisseux (stéatorrhée) peut se produire lorsqu'une cholestase empêche l'élimination suffisante de la bile vers les intestins. Les patients qui ont une stéatorrhée sont à risque de carences en vitamines liposolubles (A, D, E, K). Les conséquences cliniques habituelles peuvent inclure une ostéoporose et des saignements.

  • Une fièvre peut se développer en cas d'hépatite virale ou alcoolique.

  • L'ictère, survenant à la fois en cas de dysfonctionnement hépatocellulaire et cholestatique, est le symptôme le plus spécifique. Il est souvent accompagné d'urines foncées et de selles pâles.

  • Une douleur de l'hypochondre droit liée aux troubles hépatiques se traduit généralement par une distension (p. ex., par congestion veineuse passive ou tumeur) ou une inflammation de la capsule hépatique.

  • Des troubles de l'érection et une féminisation se développent; cependant, ces symptômes peuvent refléter les effets de l'alcool plus que ceux des troubles hépatiques.

Facteurs de risque de troubles hépatiques

Catégorie

Facteurs de risque

Acquis

Consommation d'alcool

Transfusions sanguines (en particulier avant 1992)*

Piercing*

Médicaments (sur ordonnance et en vente libre) et utilisation de produits à base de plantes

Exposition à d'autres hépatotoxines

Exposition aux hépatites*

Piqûres d'aiguilles*

Utilisation de drogues par voie parentérale*

Ingestion de fruits de mer*

Tatouages*

Familiale

Antécédents familiaux de troubles tels qu'une cirrhose biliaire primitive, une hémochromatose, la maladie de Wilson, ou le déficit en α1-antitrypsine

*Ces facteurs augmentent le risque d'hépatite en particulier, ainsi que de façon générale le risque de troubles hépatiques

L'anamnèse familiale, sociale ainsi que la recherche d'une prise de médicaments et de drogues doit rechercher des facteurs de risque de troubles hépatiques ( Facteurs de risque de troubles hépatiques).

Examen clinique

Les anomalies détectables à l'examen clinique ne se développent en général qu'à un stade tardif de la maladie. Certains signes fréquents évoquent une cause ( Interprétation de certains signes cliniques).

Interprétation de certains signes cliniques

Signe

Causes possibles

Commentaires

Anomalies hépatiques

Hépatomégalie

Hépatite aiguë

Congestion veineuse passive

Hémorragie hépatique (dans un kyste ou dans le parenchyme)

Cancer métastatique

Obstruction biliaire

Masse palpable

Cancer

Fermeté du foie, forme irrégulière, bords arrondis, et peu ou pas de nodules individuels

Douleur

Congestion passive

Hémorragie hépatique

Cancer

En raison de l'anxiété des patients, souvent surdiagnostiquée

Douleur hépatique vraie (une douleur profonde) provoquée préférentiellement par la percussion ou une pression sur la cage thoracique

Parfois, si sévère, imite la péritonite

Frottements ou souffles pleurétiques (rares)

Tumeur

Anomalies extra-hépatiques

Ascite

Hépatite alcoolique si chronique ou grave

Obstruction de la veine hépatique

Pathologies du péritoine

Rétention hydrosodée généralisée (p. ex., insuffisance cardiaque, syndrome néphrotique, hypoalbuminémie)

Classiquement distension abdominale, matité fluctuante et signe du flot

Peut ne pas être détectable si le volume est < 1500 mL

Dilatation des veines abdominales visibles sous la peau (tête de méduse, caput medusae)

Hypertension portale

Obstruction de la veine cave inférieure

Splénomégalie

Hypertension portale

Cirrhose non alcoolique

Troubles spléniques

Astérixis

Urémie

Insuffisance cardiaque si sévère

Battements bilatéraux, asynchrones des mains en flexion dorsale avec bras tendus (flapping tremor)

Fetor hepaticus

Encéphalopathie ou shunt porto-systémique

Odeur douce et piquante

Somnolence et confusion

Encéphalopathie porto-systémique

Médicaments

Troubles cérébraux ou systémiques

Non spécifique

Aspect décharné/cachectique et abdomen protubérant avec ascite (morphologie cirrhotique)

Cirrhose à un stade avancé

Cancers avec métastases péritonéales à un stade avancé

Hypogonadisme masculin

Cirrhose alcoolique

Hémochromatose

Médicaments

Troubles hypophysaires, génétiques, systémiques et endocriniens

Atrophie testiculaire, troubles de l'érection, infertilité et perte de libido

Chez l'homme, gynécomastie, perte de la pilosité axillaire ou de la poitrine et poils pubiens de distribution féminine

Cirrhose

Abus d'alcool si chronique

Médicaments

Troubles endocriniens

Maladie rénale chronique

Gynécomastie à différencier de la pseudo-gynécomastie (chez l'homme en surpoids) par l'examen

Gynécomastie plus atrophie testiculaire

Cirrhose

Abus d'alcool si chronique

Utilisation de stéroïdes anabolisants

Troubles hypophysaires ou endocriniens

Angiomes stellaires

Cirrhose

Féminisation (chez l'homme)

Grossesse

Dénutrition dans les cas graves

Abus d'alcool si chronique (éventuellement)

Après compression, flux sanguin redistribué en périphérie (vers l'extérieur de la lésion)

Éventuellement risque accru de cirrhose grave et d'hémorragie variqueuse lorsque le nombre d'angiomes augmente

Peut survenir sous la forme de variant normal (généralement < 3)

Érythème palmaire

Cirrhose

Féminisation (chez l'homme)

Hyperthyroïdie

Grossesse

Polyarthrite rhumatoïde

Cancers hématologiques

Abus d'alcool si chronique (éventuellement)

Souvent, plus évident sur des éminences thénar et hypothénar

Chez les patients qui ont une cirrhose, hippocratisme digital

Éventuellement shunt porto-systémique ou cirrhose biliaire avancée

Troubles pulmonaires si chroniques

Cardiopathie cyanogène

Infection (p. ex., endocardite infectieuse) si chronique

Accident vasculaire cérébral

Maladie intestinale inflammatoire

Ictère

Hyperbilirubinémie causée par une pathologie telle que des troubles hépatiques ou biliaires, une hémolyse, certains médicaments, ou certaines maladies héréditaires du métabolisme

Visible lorsque le taux de bilirubine est > 2 à 2,5 mg/dL (> 34 à 43 μmol/L)

Affecte la sclérotique (contrairement à la caroténémie)

Pigmentation particulière brune à gris bleutée de la peau, excoriations causées par un prurit constant, et xanthélasmas ou xanthomes (dépôts lipidiques cutanés)

Cholestase (dont la cirrhose biliaire primitive) si chronique

Hypertrophie de la parotide

Consommation d'alcool si chronique (souvent associée à une cirrhose alcoolique)

Peau gris ardoise ou bronze

Hémochromatose avec dépôt de fer et de mélanine

Maladie de Dupuytren

Cirrhose alcoolique

Consommation d'alcool si chronique

Tabagisme

Syndrome douloureux régional complexe

Mouvements répétitifs ou vibrations

Diabète

Maladie de La Peyronie

Examens complémentaires

Les examens dans les troubles hépatiques et biliaires, dont des examens sanguins, l'imagerie et parfois la biopsie du foie, jouent un rôle important dans le diagnostic des troubles hépatiques. Des examens individuels, en particulier ceux qui explorent la biochimie hépatique et les fonctions d'excrétion, ont souvent une sensibilité et une spécificité limitées. Une association de tests permet souvent de définir au mieux la cause et la gravité de la maladie.

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