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Ictère

Par Steven K. Herrine, MD, Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, and Vice Dean for Academic Affairs, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

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L'ictère est une anomalie de la coloration (jaunâtre) de la peau et des muqueuses causée par une hyperbilirubinémie. L'ictère devient visible lorsque le taux de bilirubine est d'environ 2 à 3 mg/dL (34 à 51 μmol/L).

Physiopathologie

La plus grande partie de la bilirubine est produite lors de la décomposition de l'Hb en bilirubine non conjuguée (et autres substances). La bilirubine non conjuguée se lie à l'albumine dans le sang avant d'être transportée vers le foie où elle est captée par les hépatocytes et conjuguée à l'acide glucuronique ce qui la rend soluble dans l'eau. La bilirubine conjuguée est excrétée dans la bile au niveau du duodénum. Dans l'intestin, les bactéries métabolisent la bilirubine pour former l'urobilinogène. Une partie de l'urobilinogène est éliminée dans les fèces, et une autre est réabsorbée, captée par les hépatocytes, remétabolisée, et réexcrétée dans la bile (cycle entéro-hépatique, Revue générale du métabolisme de la bilirubine).

Mécanismes de l'hyperbilirubinémie

L'hyperbilirubinémie peut concerner principalement la bilirubine non conjuguée ou conjuguée.

L'hyperbilirubinémie non conjuguée est le plus souvent provoquée par 1 des troubles suivants:

  • Augmentation de la production

  • Diminution de la captation hépatique

  • Diminution de la conjugaison

L'hyperbilirubinémie conjuguée est le plus souvent provoquée par 1 des troubles suivants:

  • Dysfonctionnement des hépatocytes (dysfonctionnement hépatocellulaire)

  • Ralentissement de l'évacuation de la bile par le foie (cholestase intrahépatique)

  • Obstruction du flux biliaire extrahépatique (cholestase extra-hépatique)

Conséquences

Les conséquences sont principalement déterminées par la cause de l'ictère et la présence et la sévérité de l'insuffisance hépatique. Un dysfonctionnement hépatique peut provoquer une coagulopathie, une encéphalopathie et une hypertension portale (qui peut provoquer des hémorragies gastro-intestinales).

Étiologie

Bien que l'hyperbilirubinémie puisse être classée comme étant principalement de type non conjuguée ou conjuguée, de nombreux troubles hépatobiliaires induisent les deux formes.

Beaucoup de pathologies ( Mécanismes et certaines causes d'ictère chez l'adulte), y compris l'utilisation de certains médicaments ( Certains médicaments/produits et toxines cause d'ictère), peuvent provoquer un ictère, mais les causes les plus fréquentes sont

Mécanismes et certaines causes d'ictère chez l'adulte

Mécanisme

Exemples

Signes évocateurs*

Hyperbilirubinémie non conjuguée

Augmentation de la production de bilirubine

Fréquent: hémolyse

Moins fréquent: résorption d'hématomes importants, érythropoïèse inefficace

Peu ou pas de manifestations cliniques de la maladie hépatobiliaire; parfois anémie, ecchymoses

Bilirubine sérique généralement < 3,5 mg/dL (< 59 μmol/L), pas de bilirubine dans l'urine, taux sanguins des transaminases normaux

Diminution de l'absorption hépatique de la bilirubine

Fréquent: insuffisance cardiaque

Moins fréquent: médicaments, jeûne, shunts portosystémiques

Diminution de la conjugaison hépatique

Fréquent: syndrome de Gilbert

Moins fréquent: éthinyl œstradiol, syndrome de Crigler-Najjar, hyperthyroïdie

Hyperbilirubinémie conjuguée

Dysfonctionnement hépatocellulaire

Fréquent: médicaments, toxines, hépatite virale

Moins fréquent: hépatopathie alcoolique, hémochromatose, cirrhose biliaire primitive, cholangite sclérosante primitive, stéatohépatite, maladie de Wilson

Taux sanguins des transaminases généralement > 500 U/L

Cholestase intrahépatique

Fréquent: hépatopathie alcoolique, médicaments, toxines, hépatite virale

Moins fréquent: pathologies infiltratives (p. ex., amylose, lymphome, sarcoïdose, tuberculose), grossesse, cirrhose biliaire primitive, stéatohépatite

Apparition progressive d'un ictère, parfois d'un prurit

Si grave, selles de couleur d'argile, stéatorrhée

Si présente depuis longtemps, perte de poids

Phosphatase alcaline et GGT habituellement > 3 fois la normale

Transaminases < 200 U/L

Cholestase extra-hépatique

Fréquent: lithiase de la voie biliaire principale, cancer du pancréas

Moins fréquent: angiocholite aiguë, pseudokyste pancréatique, cholangite sclérosante primitive, sténose de la voie biliaire principale causée par une chirurgie antérieure, autres tumeurs

Selon la cause, manifestations pouvant être semblables à celles de la cholestase intra-hépatique ou d'une maladie plus aiguë (p. ex., douleurs abdominales ou vomissements dus à une lithiase de la voie biliaire principale ou à une pancréatite aiguë)

Phosphatase alcaline et GGT habituellement > 3 fois la normale

Transaminases < 200 U/L

Autres mécanismes moins fréquents

Maladies héréditaires (principalement le syndrome de Dubin-Johnson et de Rotor)

Enzymes hépatiques normales

*La symptomatologie de la maladie causale peut être présente.

La bilirubine est présente dans l'urine.

GGT = γ-glutamyltransférase.

Certains médicaments/produits et toxines cause d'ictère

Mécanisme

Médicaments ou toxines

Augmentation de la production de bilirubine

Les médicaments causes d'hémolyse (fréquente chez les patients présentant un déficit en G6PD), tels que les sulfamides et les nitrofurantoïnes

Diminution de la captation hépatique

Chloramphénicol, probénécide, rifampicine

Diminution de la conjugaison

Éthinyl œstradiol

Dysfonctionnement hépatocellulaire

Paracétamol (dose élevée ou overdose), amiodarone, isoniazide, AINS, statines, beaucoup d'autres, nombreuses associations de médicaments

Champignons du genre Amanita phalloides, tétrachlorure de carbone, phosphore

Cholestase intrahépatique

Amoxicilline/acide clavulanique, stéroïdes anabolisants, chlorpromazine, alcaloïdes de pyrrolizidine (p. ex., dans les préparations à base de plantes), contraceptifs oraux, phénothiazines

Bilan

Anamnèse

L'anamnèse de la maladie actuelle doit rechercher l'apparition et la durée de l'ictère. L'hyperbilirubinémie peut provoquer l'apparition d'une urine de couleur foncée avant que l'ictère ne soit visible. Par conséquent, l'apparition d'urine foncée indique plus précisément le début de l'hyperbilirubinémie que l'apparition de l'ictère. Les symptômes importants associés comprennent une fièvre, des symptômes avant-coureurs (p. ex., fièvre, sensation de malaise, myalgies) avant l'ictère, une modification de la coloration des selles, un prurit, une stéatorrhée, et des douleurs abdominales (y compris localisation, gravité, durée et irradiation). Les symptômes importants suggérant une maladie grave comprennent des nausées et des vomissements, une perte de poids, et des possibles symptômes liés à un trouble de l'hémostase (p. ex., ecchymoses ou saignements, selles sanglantes ou noires).

La revue des systèmes doit rechercher les symptômes des causes possibles, y compris une perte de poids et des douleurs abdominales (cancer); des douleurs et gonflements articulaires (hépatite auto-immune ou virale, hémochromatose, cholangite sclérosante primitive, sarcoïdose); et un arrêt des menstruations (grossesse).

La recherche des antécédents médicaux doit identifier les pathologies causales connues, comme une maladie hépatobiliaire (p. ex., calculs biliaires, hépatite, cirrhose); des troubles qui peuvent provoquer une hémolyse (p. ex., hémoglobinopathie, déficit en G6PD); et des troubles associés à une maladie hépatique ou biliaire, dont une maladie intestinale inflammatoire, des maladies infiltrantes (p. ex., amylose, lymphome, sarcoïdose, tuberculose), et une infection par le VIH ou SIDA.

L'anamnèse médicamenteuse doit comprendre des questions relatives à l'utilisation de drogues ou d'exposition à des toxines connues pour affecter le foie ( Certains médicaments/produits et toxines cause d'ictère) et à la vaccination contre l'hépatite.

L'anamnèse chirurgicale doit rechercher des antécédents chirurgicaux sur les voies biliaires (une cause potentielle de sténose).

L'anamnèse sociale doit comprendre des questions sur les facteurs de risque d'hépatite ( Certains facteurs de risque d'hépatite), quantité et durée de la consommation d'alcool, usage de drogues par injection, et anamnèse sexuelle.

L'anamnèse familiale doit comprendre des questions sur un éventuel ictère récurrent, léger, chez des membres de la famille et des diagnostics de troubles hépatiques héréditaires. L'anamnèse relative à la consommation récréative de drogues et d'alcool par le patient doit être corroborée par des amis ou des membres de la famille lorsque cela est possible.

Certains facteurs de risque d'hépatite

Type d'hépatite

Facteurs de risque

A

Fréquentation ou emploi dans des services de jour

Résidence ou emploi dans un établissement fermé

Voyage dans une région endémique

Rapports sexuels oroanaux

Ingestion de fruits de mer crus

B

Consommation de drogues par injection

Hémodialyse

Partage des lames de rasoir ou des brosses à dents

Tatouage

Body piercing

Absence de vaccination chez les professionnels de santé

Activité sexuelle à haut risque

Naissance dans les zones de forte endémicité

C

Transfusions sanguines avant 1992

Consommation de drogues par injection

Hémodialyse

Exposition lors de soins ou de relations sexuelles

Date de naissance entre 1945 et 1965

Examen clinique

Les signes vitaux sont recherchés, notamment la fièvre et des signes de toxicité systémique (p. ex., hypotension, tachycardie).

L'aspect général est à noter, en particulier pour la cachexie et la léthargie.

L'examen de la tête et du cou comprend l'inspection de la sclérotique et de la langue à la recherche d'un ictère et des yeux à la recherche d'anneaux de Kayser-Fleischer. Un ictère léger est mieux vu en examinant la sclérotique à la lumière naturelle; il est habituellement détectable lorsque la bilirubine sérique atteint 2 à 2,5 mg/dL (de 34 à 43 μmol/L). L'odeur de l'haleine est à noter (p. ex., à la recherche d'un fetor hepaticus).

L'abdomen est inspecté à la recherche d'une vascularisation collatérale, d'une ascite, et de cicatrices chirurgicales. Le foie est palpé à la recherche d'une hépatomégalie, de masses, de nodules et d'une douleur. La rate est palpée à la recherche d'une splénomégalie. L'abdomen est examiné à la recherche d'une hernie ombilicale, d'une matité fluctuante, d'un signe du flot, de masses, et de douleurs. Le rectum est examiné à la recherche de sang occulte ou grave.

Chez l'homme on vérifie l'absence d'atrophie des testicules et de gynécomastie.

Les membres supérieurs sont examinés à la recherche d'une maladie de Dupuytren.

L'examen neurologique comprend l'évaluation de l'état mental et un examen à la recherche d'un astérixis.

La peau est examinée à la recherche d'un ictère, d'un érythème palmaire, de traces d'aiguilles, d'angiomes stellaires, d'excoriations, de xanthomes (compatibles avec une cirrhose biliaire primitive), d'une pilosité axillaire et pubienne rare, d'une hyperpigmentation, d'ecchymoses, de pétéchies et d'un purpura.

Signes d'alarme

Les signes suivants doivent alerter:

  • Des douleurs abdominales marquées

  • Une altération de l'état mental

  • Saignements gastro-intestinaux (occultes ou macroscopiques)

  • Ecchymoses, pétéchies, ou purpura

Interprétation des signes

La gravité de la maladie est indiquée principalement par le degré (le cas échéant) de l'insuffisance hépatique. La cholangite ascendante est une préoccupation, car elle nécessite un traitement d'urgence.

Une insuffisance hépatique sévère est indiquée par une encéphalopathie (p. ex., changement de l'état mental, astérixis) ou une coagulopathie (p. ex., saignement facile, purpura, selles goudronneuses ou hème-positives), en particulier chez les patients présentant des signes d'hypertension portale (p. ex., vascularisation collatérale abdominale, ascite, splénomégalie). Une hémorragie digestive haute massive évoque une hémorragie variqueuse due à une hypertension portale (et éventuellement une coagulopathie).

Une cholangite ascendante est évoquée devant une fièvre et des douleurs marquées et continues de l'hypochondre droit; une pancréatite aiguë due à une obstruction biliaire (p. ex., en raison d'une lithiase de la voie biliaire principale ou d'un pseudokyste pancréatique) peut se manifester de la même manière.

La cause de l'ictère peut être suggérée par:

  • Un ictère aigu chez un patient jeune et en bonne santé évoque une hépatite virale aiguë, en particulier quand un prodrome viral et/ou des facteurs de risque, sont présents; cependant, un surdosage en paracétamol est également fréquent.

  • L'ictère aigu après exposition aiguë à des médicaments ou à des toxines chez des patients par ailleurs en bonne santé est probablement dû à cette substance.

  • Une longue histoire de consommation excessive d'alcool suggère l'hépatopathie alcoolique, en particulier lorsque les stigmates typiques sont présents.

  • Un antécédent personnel ou familial d'ictère léger, récurrent, sans signe de dysfonction hépatobiliaire suggère un trouble héréditaire, un généralement un syndrome de Gilbert.

  • L'apparition progressive d'un ictère avec prurit, d'une perte de poids et de selles de couleur argileuse suggère une cholestase intrahépatique ou extrahépatique.

  • Un ictère indolore chez un patient âgé présentant une perte de poids et une masse à l'examen clinique mais avec prurit minimal suggère une obstruction biliaire causée par un cancer.

D'autres signes d'examen peuvent également être utiles ( Signes suggérant une cause de l'ictère).

Signes suggérant une cause de l'ictère

Signe

Causes possibles

Facteurs de risque

Consommation d'alcool (abusive)

Hépatopathie alcoolique, y compris hépatite alcoolique et cirrhose

Cancer gastro-intestinal

Obstruction biliaire extrahépatique

État d'hypercoagulabilité

Thrombose des veines hépatiques (syndrome de Budd-Chiari)

Maladie intestinale inflammatoire

Grossesse

Cholestase intrahépatique, stéatohépatite (stéatose hépatique aiguë due à une grossesse)

Cholécystectomie antérieure

Sténose biliaire

Lithiase bloquée ou récidivante de la voie biliaire principale

Chirurgie récente

Hépatite ischémique

Cholestase intra-hépatique post-opératoire bénigne

Chirurgie cardiaque longue pour pontage coronarien

Symptômes

Douleur colique de l'hypochondre droit, douleur de l'épaule droite ou scapulaire (actuelle ou antérieure)

Douleur constante de l'hypochondre droit

Hépatite aiguë alcoolique ou virale, angiocholite aiguë

Urine foncée

Hyperbilirubinémie conjuguée

Douleur et/ou gonflement articulaire

Hépatite (auto-immune ou virale)

Hémochromatose

Cholangite sclérosante primitive

Sarcoïdose

Nausées ou vomissements avant ictère

Hépatite aiguë

Obstruction de la voie biliaire principale par un calcul biliaire (en particulier si elle s'accompagne de douleurs abdominales ou de défense)

Prurit et selles de couleur d'argile

Cholestase intrahépatique ou extrahépatique, éventuellement sévère si les selles sont de couleur d'argile

Prodrome viral (p. ex., fièvre, sensation de malaise, myalgies)

Examen clinique

Vascularisation collatérale abdominale, ascite et splénomégalie

Hypertension portale (p. ex., en raison de la cirrhose)

Cachexie chez un patient qui a un foie dur, d'aspect bosselé

Métastases (fréquent)

Cirrhose (moins souvent)

Lymphadénopathie diffuse chez un patient présentant un ictère aigu

Mononucléose infectieuse

Lymphadénopathie diffuse chez un patient présentant un ictère chronique

Lymphome, leucémie

Maladie de Dupuytren, érythème palmaire, pilosité axillaire et pubienne rare, et angiomes stellaires

Gynécomastie et atrophie testiculaire

Hépathopathie alcoolique, utilisation de stéroïdes anabolisants

Hyperpigmentation

Hémochromatose, cirrhose biliaire primitive

Anneaux de Kayser-Fleischer

Maladie de Wilson

Traces d'injection intraveineuse

Hépatite B ou C

Hématome en voie de guérison

Extravasation de sang dans les tissus

Xanthomes

Cirrhose biliaire primitive

Examens complémentaires

Les examens suivants sont effectués:

  • Analyses de sang (bilirubine, transaminases, phosphatases alcalines)

  • Habituellement, imagerie

  • Parfois, biopsie ou laparoscopie

Les examens sanguins comprennent la mesure de la bilirubine totale et directe, de l'aminotransférase et de la phosphatase alcaline chez tous les patients. Les résultats permettent de différencier une cholestase d'un dysfonctionnement hépatocellulaire (important parce que les patients qui ont une cholestase requièrent habituellement des examens d'imagerie):

  • Dysfonctionnement hépatocellulaire: élévation marquée des aminotransférases (> 500 U/L) et élévation modérée des phosphatases alcalines (< 3 fois la normale)

  • Cholestase: élévation modérée des aminotransférases (< 200 U/L) et élévation marquée des phosphatases alcalines (> 3 fois la normale)

  • Hyperbilirubinémie sans dysfonction hépatobiliaire: hyperbilirubinémie modérée (p. ex., < 3,5 mg/dL [< 59 μmol/L]) avec des taux normaux de la phosphatase alcaline et de transaminases

En outre, les patients présentant un dysfonctionnement hépatique ou une cholestase ont des urines foncées en raison de la bilirubinurie car la bilirubine conjuguée est excrétée dans l'urine; la bilirubine non conjuguée ne l'est pas. Le fractionnement de la bilirubine distingue également la forme conjuguée de la forme non conjuguée. Lorsque les taux de phosphatase alcaline et de transaminases sont normaux, le fractionnement de la bilirubine permet d'évoquer des causes, comme le syndrome de Gilbert ou une hémolyse (non conjuguée) versus un syndrome de Dubin-Johnson ou de Rotor (conjuguée).

D'autres analyses sanguines sont effectuées selon les suspicions cliniques et les résultats des tests initiaux, comme dans les cas suivants:

  • Signes d'insuffisance hépatique (p. ex., encéphalopathie, ascite, ecchymoses) ou saignement gastro-intestinal: profil de coagulation (TP/TCA)

  • Facteurs de risque d'hépatite ( Certains facteurs de risque d'hépatite) ou mécanisme hépatocellulaire suggéré par les résultats des examens sanguins: tests sérologiques à la recherche d'une hépatite virale et auto-immune

  • Fièvre, douleur et sensibilitité abdominales: NFS et, si le patient semble malade, hémocultures

Une suspicion d'hémolyse peut être confirmée par un frottis de sang périphérique.

L'imagerie est effectuée si la douleur suggère une obstruction extrahépatique ou une angiocholite ou si les résultats des examens sanguins indiquent une cholestase.

L'échographie abdominale est généralement réalisée en première intention; en général, elle est très fiable dans la détection des obstructions extrahépatiques. La TDM et l'IRM sont des alternatives. L'échographie est généralement plus précise pour les calculs biliaires, et la TDM l'est plus pour des lésions pancréatiques. Tous ces tests peuvent détecter des anomalies dans les voies biliaires et des lésions focales hépatiques mais sont moins fiables dans la détection des troubles hépatocellulaires diffus (p. ex., hépatite, cirrhose).

Si l'échographie montre une cholestase extra-hépatique, d'autres tests peuvent être nécessaires pour déterminer la cause; on utilise généralement la cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM), échographie endoscopique ou la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE). La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est plus invasive, mais permet le traitement de certaines lésions obstructives (p. ex., épierrage chirurgical, stenting des sténoses).

La biopsie hépatique n'est généralement pas nécessaire, mais peut permettre de diagnostiquer certaines pathologies (p. ex., pathologies causant une cholestase intrahépatique, certains types d'hépatite, certaines maladies infiltratives, syndrome de Dubin-Johnson, hémochromatose, maladie de Wilson). Une biopsie peut aussi être utile lorsque des anomalies des enzymes hépatiques ne sont pas expliquées par d'autres examens.

La laparoscopie (péritonéoscopie) permet une inspection directe du foie et de la vésicule biliaire sans le traumatisme d'une laparotomie complète. Un ictère cholestatique inexpliqué justifie parfois une laparoscopie et rarement une laparotomie diagnostique.

Traitement

La cause et toutes les éventuelles complications sont traitées. L'ictère ne nécessite en lui-même aucun traitement chez l'adulte (à la différence des nouveau-nés, Troubles métaboliques, électrolytiques et toxiques chez le nouveau-né). Le prurit, s'il est gênant, peut être soulagé par la cholestyramine 2 à 8 g po bid. Cependant, la cholestyramine est inefficace chez les patients présentant une obstruction biliaire complète.

Bases de gériatrie

Les symptômes peuvent être atténués ou manqués chez les personnes âgées; p. ex., les douleurs abdominales peuvent être légères ou absentes en cas d'hépatite virale aiguë. Une perturbation du sommeil ou une légère confusion résultant de l'encéphalopathie porto-systémique peut être attribuée par erreur à une démence.

Points clés

  • Suspecter une hépatite virale aiguë chez le patient, en particulier jeune et en bonne santé, en cas d'ictère aigu, en particulier en cas de prodrome viral.

  • Suspecter une obstruction biliaire due à un cancer chez le patient âgé qui a un ictère indolore, une perte de poids, une masse abdominale et un prurit minime.

  • Suspecter un dysfonctionnement hépatocellulaire si les aminotransférases sont > 500 U/L et si les phosphatases alcalines is << 3 fois la normale.

  • Suspecter une cholestase fi les transaminases sont < 200 U/L et une élévation des phosphatases alcalines > 3 fois la normale.

  • L'insuffisance hépatique est importante en cas d'altération de l'état mental et de coagulopathie.

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