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Insuffisance hépatique aiguë

(Insuffisance hépatique fulminante)

Par Steven K. Herrine, MD, Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, and Vice Dean for Academic Affairs, Sidney Kimmel Medical College at Thomas Jefferson University

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L'insuffisance hépatique aiguë est causée le plus souvent par des médicaments et des virus de l'hépatite. Les manifestations cardinales sont un ictère, une coagulopathie, et une encéphalopathie. Le diagnostic est clinique. Le traitement est principalement de soutien, parfois une transplantation hépatique et/ou des thérapies spécifiques (p. ex., N-acétylcystéïne en cas d'intoxication par le paracétamol).

L'insuffisance hépatique peut être classée de plusieurs façons, mais aucun système n'est accepté de façon universelle ( Classification des insuffisances hépatiques*).

Classification des insuffisances hépatiques*

Intensité

Description

Signes habituels

Aiguë (fulminante)

Une encéphalopathie porto-systémique se développe en

  • 2 semaines après l'apparition de l'ictère

  • 8 semaines chez un patient sans antécédent de maladie du foie

Souvent œdème cérébral

Subaigu (subfulminant)

Une encéphalopathie se développe en 6 mois, mais plus tard qu'en cas d'insuffisance hépatique aiguë.

Insuffisance rénale, hypertension portale (plus répandue que dans l'insuffisance hépatique aiguë)

Chronique

L'encéphalopathie se développe après 6 mois.

Souvent causée par une cirrhose

*Aucun système de classification n'est universellement accepté.

Étiologie

Habituellement, les causes les plus fréquentes du d'insuffisance hépatique aiguë sont les suivantes

  • Virus

  • Médicaments et toxines

Dans les pays en développement, l'hépatite virale est généralement considérée comme la cause la plus fréquente; dans les pays développés, les toxines sont généralement considérées comme la cause la plus fréquente.

Dans l'ensemble, la cause virale la plus courante est l'hépatite B; l'hépatite C n'est pas une cause fréquente. D'autres causes virales possibles comprennent le cytomégalovirus, le virus d'Epstein-Barr, le virus de l'herpès simplex, le virus herpès humain 6, le parvovirus B19, le virus varicelle-zona, le virus de l'hépatite A (rarement), le virus de l'hépatite E (surtout si contracté pendant la grossesse), et les virus causes de fièvre hémorragique ( Revue générale des arboviroses, des arénaviroses et des filoviroses).

La toxine la plus courante est le paracétamol; sa toxicité est liée à la dose. Les facteurs prédisposants à une insuffisance hépatique induite par le paracétamol comprennent les maladies du foie préexistantes, la prise chronique d'alcool, et la prise de médicaments qui induisent le système enzymatique du cytochrome P-450 (p. ex., anticonvulsivants). D'autres toxines comprennent l'amoxicilline/acide clavulanique, l'halothane, les composés du fer, l'isoniazide, les AINS, certains composés à base de plantes des produits d'herboristerie, et les champignons Amanita phalloides ( Lésions hépatiques provoquées par les médicaments). Certaines réactions aux médicaments sont idiosyncrasiques.

Les causes moins fréquentes comprennent

  • Troubles vasculaires

  • Troubles métaboliques

Les causes vasculaires comprennent la thrombose de la veine hépatique (syndrome de Budd-Chiari), l'hépatite ischémique, la thrombose de la veine porte, et le syndrome d'obstruction sinusoïdale hépatique (également appelé maladie hépatique veino-occlusive), qui est parfois induite par un médicament ou une toxine. Les causes métaboliques comprennent la stéatose aiguë de la grossesse, le syndrome HELLP (hemolysis, elevated liver function tests, and low platelets), le syndrome de Reye, et la maladie de Wilson. D'autres causes comprennent l'hépatite auto-immune, l'infiltration métastatique du foie, le coup de chaleur, et le sepsis. La cause ne peut être déterminée dans une proportion allant jusqu’à 20% des cas.

Physiopathologie

En cas d'insuffisance hépatique aiguë, plusieurs systèmes d'organes présentent des dysfonctionnements, souvent pour des raisons et par des mécanismes inconnus. Les systèmes concernés comprennent

  • Hépatique: une hyperbilirubinémie est presque toujours présent lors de la présentation. Le niveau de l'hyperbilirubinémie est un indicateur de la gravité de l'insuffisance hépatique. Une coagulopathie par trouble de la synthèse hépatique des facteurs de coagulation est fréquente. Une nécrose hépatocellulaire, indiquée par des taux d'aminotransférase, est présente.

  • Cardiovasculaire: la résistance vasculaire périphérique et la PA dminuent, provoquant une circulation hyperdynamique avec augmentation du rythme cardiaque et du débit cardiaque.

  • Cérébral:l'encéphalopathie porto-systémique est probablement secondaire à une augmentation de la production d'ammoniac provenant de substances azotées présentes dans l'intestin. Un œdème cérébral est fréquent chez les patients souffrant de graves encéphalopathies secondaires à une insuffisance hépatique aiguë; un engagement de l'uncus est possible et est généralement fatal.

  • Rénal: pour des raisons inconnues, une insuffisance rénale aiguë survient chez jusqu'à 50% des patients. Le taux d'urée dépendant de la fonction de synthèse hépatique, un taux bas peut être trompeur; ainsi, le meilleur indicateur d'une lésion rénale est le taux de créatinine. Comme dans le syndrome hépato-rénal, le Na urinaire et l'excrétion fractionnaire du Na diminue même en l'absence d'utilisation de diurétiques et de lésion tubulaire (comme cela peut se produire lorsqu'une intoxication par le paracétamol est en cause).

  • Immunologique: des anomalies du système immunitaire se développent; elles comprennent des troubles de l'opsonisation, un déficit du complément et des globules blancs et des cellules tueuses dysfonctionnels. La translocation bactérienne du tractus gastro-intestinal est en augmentation. Les infections respiratoires et des voies urinaires et les sepsis sont fréquents; les agents pathogènes peuvent être d'origine bactérienne, virale, ou fongique.

  • Métabolique: une alcalose métabolique et respiratoire peuvent se produire tôt. Si un choc survient, une acidose métabolique peut survenir. L'hypokaliémie est fréquente, en partie parce que le tonus sympathique est diminué et que les diurétiques sont utilisés. Une hypophosphatémie et une hypomagnésémie peuvent se développer. Une hypoglycémie peut se produire car le glycogène hépatique est épuisé et la néoglucogenèse et le catabolisme de l'insuline sont altérés.

  • Pulmonaire: un œdème du poumon non cardiogénique peut se développer.

Symptomatologie

Les manifestations caractéristiques sont un état mental altéré (qui fait habituellement partie de l'encéphalopathie portosystémique), des saignements, un purpura, un ictère, et une ascite. D'autres symptômes peuvent être non spécifiques (p. ex., sensation de malaise, anorexie) ou résulter de la maladie causale. Un fetor hepaticus (odeur douceâtre de l'haleine) et des troubles moteurs sont fréquents. Une tachycardie, une tachypnée et une hypotension peuvent se produire avec ou sans sepsis. Les signes d'œdème cérébral peuvent comprendre une obnubilation, un coma, une bradycardie, et une hypertension. Les patients qui ont une infection ont parfois des symptômes de localisation (p. ex., toux, dysurie), mais ces symptômes peuvent être absents.

Diagnostic

  • Prolongation du TQ et/ou manifestations cliniques d'encéphalopathie en cas de taux de transaminases élevés et d'hyperbilirubinémie

  • Pour déterminer la cause: anamnèse pharmacologique, exposition à des toxines, tests sérologiques pour les virus de l'hépatite, marqueurs auto-immuns, et autres tests fonction de la suspicion clinique

Une insuffisance hépatique aiguë doit être suspectée en cas d'ictère aigu, de saignements inexpliqués ou de modifications de l'état mental (qui peuvent faire évoquer une encéphalopathie) ou si les patients qui ont une maladie hépatique connue se détériorent rapidement de quelque façon que ce soit.

Les examens biologiques pour confirmer la présence et la sévérité de l'insuffisance hépatique comprennent les taux d'enzymes hépatiques et de bilirubine et de TQ. L'insuffisance hépatique aiguë est généralement considérée comme confirmée en cas de troubles cognitifs ou de TQ prolongé de > 4 s ou si l'INR est > 1,5 chez des patients qui présentent des signes cliniques et/ou biologiques d'une lésion hépatique aiguë. Une preuve de cirrhose suggère que l'insuffisance hépatique est chronique.

Des complications doivent être recherchées chez les patients qui présentent une insuffisance hépatique aiguë. Les tests habituellement effectués lors du bilan initial comprennent une NFS, un ionogramme (dont Ca, PO4, et Mg), des tests de la fonction rénale et une analyse d'urine. En cas de confirmation d'une insuffisance hépatique aiguë, les gaz du sang artériel, l'amylase et la lipase doivent êtres mesurés, un groupage sanguin doit également être effectué. La mesure de l'ammoniac plasmatique est parfois recommandé pour le diagnostic de l'encéphalopathie ou le suivi de sa gravité. En cas de circulation hyperdynamique et de tachypnée, des cultures (sang, urine, liquide d'ascite) et une rx thorax doivent être effectuées pour exclure une infection. En cas de déficit cognitif ou d'aggravation de l'état mental, en particulier en cas de coagulopathie, une TDM de la tête doit être effectuée pour exclure une hémorragie intracrânienne.

Pour déterminer la cause de l'insuffisance hépatique aiguë, une anamnèse complète des toxines ingérées qui doit comprendre les médicaments sur ordonnance et en vente libre, les produits à base de plantes et les compléments alimentaires. Des tests effectués régulièrement pour déterminer la cause peuvent comprendre

  • Les tests sérologiques de l'hépatite virale (p. ex., les anticorps IgM contre le virus de l'hépatite A [IgM anti-HAV], les antigènes de surface de l'hépatite B [HBsAg], les anticorps IgM contre l'antigène core de l'hépatite B [IgM anti-HBcAg], les anticorps contre le virus de l'hépatite C [anti- HCV])

  • Marqueurs auto-immuns (p. ex., anticorps antinucléaires [ANA], anticorps anti-muscle lisse, taux d'immunoglobuline)

D'autres analyses sont effectuées selon les signes et les suspicions cliniques, comme dans les cas suivants:

  • Voyage récent dans des pays en développement: tests de l'hépatite A, B, D, et E

  • Femmes en âge de procréer: tests de grossesse

  • Âge < 40 ans et taux de transaminases relativement normaux: taux de céruloplasmine pour éliminer une maladie de Wilson

  • Suspicion d'un trouble avec anomalies structurelles (p. ex., syndrome de Budd-Chiari, thrombose de la veine porte, métastases hépatiques): échographie et parfois d'autres imagerie

Les patients doivent être étroitement surveillés à la recherche de complications (p. ex., des anomalies subtiles des signes vitaux compatibles avec une infection), et le seuil de déclenchement des examens doit être bas. Par exemple, les médecins ne doivent pas présupposer qu'une aggravation de l'état mental est due à l'encéphalopathie; dans de tels cas, une TDM de la tête et souvent une glycémie au lit du malade doivent être effectuées. Les examens de laboratoire de routine (p. ex., TQ quotidien, ionogramme, examens de la fonction rénale, glycémie, et gaz du sang artériel) doiven être répétés fréquemment dans la plupart des cas. Cependant, le test peut devoir être plus fréquent (p. ex., glycémie q 2 h en cas d'encéphalopathie sévère).

Pronostic

Le pronostic peut être difficile à établir. Les variables prédictives importantes comprennent

  • Degré de l'encéphalopathie: plus grave quand l'encéphalopathie est sévère

  • Âge du patient: plus grave lorsque l'âge est < 10 ou > 40 ans

  • TQ: pire si le TQ est prolongé

  • Cause de l'insuffisance hépatique aiguë: plus favorable en cas d'intoxication par le paracétamol, l'hépatite A ou l'hépatite B qu'en cas de réactions médicamenteuses idiosyncrasiques ou de maladie de Wilson

Différents scores (généralement critères du King's College ou de l'Acute Physiologic Assessment and Chronic Health Evaluation II [APACHE II] score) permettent de prédire le pronostic dans des populations de patients, mais ne sont pas très précis dans le cas de patients individuels.

Traitement

  • Mesures de support

  • La N-acétylcystéïne en cas d'intoxication par le paracétamol

  • Parfois, transplantation hépatique

(Voir aussi the American Association for the Study of Liver Disease’s practice guideline Management of Acute Liver Failure: Update 2011.)

Chaque fois que possible, les patients doivent être traités dans une unité de soins intensifs (USI), dans un centre en mesure d'effectuer une transplantation hépatique. Les patients doivent être transportés dès que possible parce que la détérioration peut être rapide et les complications (p. ex., saignements, aspiration, aggravation d'un choc) deviennent de plus en plus probables à mesure que l'insuffisance hépatique progresse.

La thérapie de soutien intensif est le pilier du traitement. Les médicaments qui pourraient aggraver les manifestations de l'insuffisance hépatique aiguë (p. ex., hypotension, sédation) doivent être évités ou utilisés à la dose la plus faible possible.

En cas d'hypotension et de lésion rénale aiguë, l'objectif du traitement est de maximiser la perfusion tissulaire. Le traitement comprend des liquides IV et habituellement, jusqu'à ce qu'un sepsis soit exclu, des antibiotiques empiriques. Si l'hypotension est réfractaire à environ 20 mL/kg de solution cristalloïde, il convient d'envisager de mesurer la pression capillaire pulmonaire pour guider le traitement liquidien. Si l'hypotension persiste malgré des pressions de remplissage adéquates, les médecins doivent envisager d'utiliser des presseurs (p. ex., dopamine, adrénaline, noradrénaline).

Dans l'encéphalopathie, la tête du lit est élevée à 30° pour réduire les risques d'inhalation; l'intubation doit être évoquée précocement. Lors de la sélection des médicaments et de leurs doses, il convient de réduire au minimum la sédation afin de pouvoir surveiller la gravité de l'encéphalopathie. Le propofol est le médicament d'induction habituelle pour l'intubation parce qu'il protège contre l'hypertension intracrânienne et a une courte durée d'action, permettant une récupération rapide de la sédation. Le lactulose peut être utile dans l'encéphalopathie, mais il ne peut être administré par la bouche ou par tube nasogastrique à des patients qui ont des troubles mentaux sauf s'ils sont intubés; la dose est de 50 mL q 1 à 2 h po jusqu'à ce que les patients aient ≥ 2 selles/jour, ou bien 300 mL dans une solution physiologique de 1 L peuvent être administrés par voie rectale. Des mesures sont prises pour éviter d'augmenter la pression intracrânienne et éviter la baisse de pression de perfusion cérébrale:

  • Pour éviter des élévations brusques de la pression intracrânienne: les stimuli qui pourraient déclencher une manœuvre de Valsalva sont évités (p. ex., de la lidocaïne est administrée avant l'aspiration endotrachéale pour prévenir le réflexe nauséeux).

  • Pour diminuer temporairement le débit sanguin cérébral: du mannitol (0,5 à 1 g/kg, répété 1 ou 2 fois selon les besoins) peut être administré pour induire une diurèse osmotique, et parfois une brève hyperventilation peut être utilisée, en particulier lorsque l'on suspecte un engagement.

  • Pour surveiller pression intracrânienne: on ne sait pas si ou quand les risques de la surveillance de la pression intracrânienne (p. ex., infection, saignements) l'emportent sur les avantages d'être en mesure de détecter un œdème cérébral précoce et de pouvoir utiliser la pression intracrânienne pour guider le traitement liquidien et presseur; certains experts recommandent une telle surveillance en cas d'encéphalopathie sévère. Les objectifs du traitement sont de maintenir la pression intracrânienne à < 20 mmHg et la pression de perfusion cérébrale à > 50 mmHg.

Les convulsions sont traitées par la phénytoïne; les benzodiazépines sont évitées ou ne sont utilisées qu'à faibles doses car elles provoquent une sédation.

L'infection est traitée par des antibactériens et/ou des antifongiques; le traitement est commencé dès que les patients montrent des signes d'infection (p. ex., fièvre, signes de localisation, détérioration hémodynamique, de l'état mental, ou de la fonction rénale). Les signes d'infection se confondant avec ceux de l'insuffisance hépatique aiguë, l'infection est susceptible d'être surtraitée dans l'attente des résultats de la culture.

Les pertes électrolytiques peuvent nécessiter des apports en K, P, PO4, ou Mg.

L'hypoglycémie est traitée par du glucose en perfusion continue (p. ex., à 10%); la glycémie doit être surveillée souvent parce que l'encéphalopathie peut masquer les symptômes de l'hypoglycémie.

La coagulopathie est traitée par du plasma frais congelé en cas de saignement, si une procédure invasive est prévue, ou éventuellement si la coagulopathie est grave (p. ex., INR > 7). Sinon le plasma frais congelé est évité car il peut entraîner une surcharge volémique et l'aggravation d'un œdème cérébral. Aussi, quand il est utilisé, les médecins ne peuvent pas suivre les changements du TQ, qui sont importants parce le TQ est un indice de gravité de l'insuffisance hépatique aiguë et est donc parfois un critère de transplantation. Le facteur VII recombinant est parfois utilisé à la place ou avec du plasma frais congelé en cas de surcharge volumique. Son rôle est en évolution. Les bloqueurs-H2 peuvent prévenir les saignements gastro-intestinaux.

Un soutien nutritionnel peut être nécessaire si les patients ne peuvent pas manger. Une restriction en protéines sévère n'est pas nécessaire; 60 g/jour est la dose recommandée.

Le surdose aigu en paracétamol est traitée par la N-acétylcystéïne. L'intoxication par le paracétamol chronique pouvant être difficile à diagnostiquer, la prise de N-acétylcystéïne doit être envisagée si aucune cause d'insuffisance hépatique aiguë n'est évidente. Le fait de savoir si la N-acétylcystéïne a un léger effet bénéfique sur les patients qui ont une insuffisance hépatique aiguë due à d'autres pathologies est à l'étude.

La transplantation hépatique a pour résultat un taux de survie moyenne à 1 an d'environ 80% de. La transplantation est donc recommandée si le pronostic sans transplantation est défavorable. Cependant, la prévision est difficile et les scores, tels que les critères du King's College et le score APACHE II, ne sont pas suffisamment sensibles et spécifiques pour être utilisé comme seul critère de transplantation; ainsi, ils sont utilisés comme complément au jugement clinique (p. ex., en fonction des facteurs de risque).

Points clés

  • Les causes les plus fréquentes d'insuffisance hépatique aiguë sont l'hépatite virale (dans les pays en développement) et les médicaments et les toxines (dans les pays développés).

  • L'insuffisance hépatique aiguë est caractérisée par un ictère, une coagulopathie et une encéphalopathie.

  • Il convient de confirmer le diagnostic en observant une prolongation de TQ ou des manifestations cliniques d'encéphalopathie chez les patients qui ont des taux de transaminases élevés et une hyperbilirubinémie.

  • Pour déterminer la cause: anamnèse pharmacologique, exposition à des toxines, tests sérologiques pour les virus de l'hépatite, marqueurs auto-immuns, et autres tests fonction de la suspicion clinique.

  • Traiter les complications de manière intensive, généralement en USI.

  • Évoquer l'utilisation de la N-acétylcystéïne en cas d'insuffisance hépatique induite par le paracétamol et la transplantation hépatique en cas de facteurs de mauvais pronostic (p. ex., âge < 10 an ou > 40 ans, encéphalopathie sévère, allongement sévère du TQ, réaction médicamenteuse idiosyncrasique, maladie de Wilson).

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