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Maladie veino-occlusive

(syndrome d'occlusion sinusoïdale)

Par Nicholas T. Orfanidis, MD, Thomas Jefferson University Hospital

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La maladie veino-occlusive hépatique est secondaire à l'occlusion de la terminaison des veinules hépatiques et des capillaires sinusoïdes et non de celle de la veine hépatique ou de la veine cave inférieure (comme dans le syndrome de Budd-Chiari).

La congestion veineuse provoque une hypertension portale et une nécrose ischémique (qui peut conduire à la cirrhose).

Les causes fréquentes comprennent

  • Irradiation

  • Maladie du greffon contre l'hôte secondaire à une greffe de moelle osseuse ou de cellules-souches hématopoïétiques

  • Alcaloïdes de pyrrolizidine contenus dans les plantes de Crotalaria et Senecio (p. ex., thés médicinaux) et autre plantes médicinales (p. ex., comfrey)

  • Autres hépatotoxiques (p. ex., diméthylnitrosamine, aflatoxine, azathioprine, certains médicaments anticancéreux)

Pièges à éviter

  • Interroger les patients qui ont des anomalies cryptogéniques du foie sur l'utilisation des produits naturels et à base de plantes et (y compris les tisanes) et les stéroïdes anabolisants (qui peuvent causer une péliose hépatique).

Symptomatologie

Les manifestations initiales comprennent un ictère, une ascite et une hépatomégalie lisse et douloureuse, soudains. Le tableau apparaît dans les 3 premières sem suivant une greffe de moelle ou de cellules hématopoïétiques et peut être suivi d'une guérison spontanée en quelques semaines (ou parfois dans les cas bénins après une augmentation du traitement immunosuppresseur) ou du décès par insuffisance hépatique fulminante. D'autres patients ont une ascite récidivante, une hypertension portale, une splénomégalie, et, finalement, une cirrhose.

Diagnostic

  • Bilan clinique et hépatique

  • Échographie

  • Parfois, tests invasifs (p. ex., biopsie hépatique, mesure du gradient de pression veineuse sus-hépatique)

Le diagnostic est suspecté en cas de signes cliniques ou biologiques inexpliqués d'atteinte hépatique, en particulier en présence de facteurs de risque connus, tels qu'une transplantation de moelle osseuse ou de cellules hématopoïétiques.

Les résultats de laboratoire ne sont pas spécifiques: augmentation de l'activité des transaminases et de la bilirubine conjuguée. Le TQ/INR devient anormal lorsque la maladie est grave. L'échographie montre une inversion du flux veineux portal.

Si le diagnostic est incertain, les examens invasifs deviennent nécessaires, p. ex., une biopsie du foie ou la mesure du gradient de pression de la veine porte hépatique (un gradient de pression > 10 mmHg suggère une maladie veino-occlusive). Mesurer la pression dans le foie nécessite l'insertion d'un cathéter dans une veine sus-hépatique puis de le bloquer dans le foie. Cette pression bloquée reflète la pression portale. (Une exception est la thrombose portale; dans ce cas, la pression est normale en dépit d'une hypertension portale.)

Traitement

  • Soins de support

  • Traitement de la cause

  • En cas de maladie évolutive, anastomose portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire ou transplantation hépatique

L'acide ursodésoxycholique permet d'éviter la maladie du greffon contre l'hôte dans l'allogreffe de moelle ou de cellules hématopoïétiques. Le traitement comprend le retrait de l'agent causal (tel que les tisanes) et un traitement de support.

Certains patients ont des atteintes minimes à modérées et se portent presque bien. L'anastomose portosystémique intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS) peut être essayée pour soulager l'hypertension portale, mais n'a pas encore été démontrée prolonger la survie, en particulier lorsque la maladie veino-occlusive est sévère. Dans 25% des cas, la maladie veino-occlusive est sévère et s'accompagne d'insuffisance hépatique fulminante. La transplantation hépatique est le traitement de dernier recours.

Ressources dans cet article