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Bursite

Par Joseph J. Biundo, MD, Tulane Medical Center

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La bursite est une inflammation aiguë ou chronique d'une bourse séreuse. La cause en est habituellement inconnue, mais les traumatismes, répétitifs ou aigus, peuvent jouer un rôle, comme le peut l'infection ou la pathologie microcristalline. Les symptômes comprennent des douleurs (en particulier à la mobilité ou à la pression), une tuméfaction et une sensibilité locale. Le diagnostic est habituellement clinique; cependant, l’échographie peut être nécessaire pour évaluer en profondeur les bourses. Le diagnostic de l'infection et de la maladie induite par les cristaux exige l'analyse du liquide de la bursite. Le traitement comprend la pose d'attelles, les AINS, parfois des injections de corticostéroïdes et le traitement de la cause sous-jacente.

Les bourses sont des cavités sacculaires ou potentielles remplies de liquide qui se trouvent là où un frottement se produit (p. ex., quand les tendons ou les muscles passent sur une saillie osseuse). Les bourses réduisent les frottements entre les éléments qui bougent et facilitent le mouvement. Certaines communiquent avec les articulations.

Une bursite peut survenir à l'épaule (bursite sous-acromiale ou sous-deltoïdienne), en particulier en cas de tendinite de la coiffe des rotateurs, qui représente habituellement la lésion primitive. D'autres bourses fréquemment affectées sont celles de l'olécrane (coude du mineur), de la région prérotulienne (genou de la femme de ménage) ou sus-patellaire, rétrocalcanéenne (tendon d'Achille), iliopectinée (psoas-iliaque), ischiatique (du tailleur ou du tisserand), trochantérienne, de la patte d'oie et au niveau de la tête du premier métatarsien (bunion). La bursite entraîne parfois l'inflammation de l'articulation communicante.

Étiologie

La bursite peut être provoquée par les causes suivantes:

  • Blessures

  • Surmenage chronique

  • Arthrite inflammatoire (p. ex., goutte, polyarthrite rhumatoïde)

  • Infection aiguë ou chronique (p. ex., micro-organismes pyogènes, en particulier Staphylococcus aureus)

Les causes traumatiques ou idiopathiques sont de loin les plus fréquentes. La bursite aiguë peut suivre un effort inhabituel et entraîne habituellement un épanchement de la bourse. Les bourses olécraniennes et prépatellaires sont les bourses les plus souvent infectées.

La bursite chronique peut succéder à des épisodes de bursite ou à des traumatismes répétés. La paroi de la bursite est épaissie, avec la prolifération de sa membrane synoviale; des adhérences, des villosités et des dépôts crayeux peuvent se développer.

Symptomatologie

La bursite provoque une douleur aiguë, en particulier lorsque la bourse est comprimée ou étirée pendant le mouvement. Un épanchement, parfois avec d'autres signes inflammatoires, est souvent retrouvé si la bourse est superficielle (p. ex., olécranienne, prérotulienne). Le gonflement peut être plus important que la douleur dans la bursite olécranienne. La bursite microcristalline ou bactérienne est habituellement accompagnée d'érythème, d'œdème prenant le godet, de douleur et de chaleur dans la région de la bourse.

La bursite chronique peut durer plusieurs mois. La convalescence peut durer de quelques jours à des semaines. Si l'inflammation persiste près d'une articulation, le patient peut présenter une limitation des mouvements. Une limitation prolongée des mouvements peut conduire à l'atrophie musculaire.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Échographie ou IRM pour une bursite profonde

  • Aspiration en cas de suspicion d'infection ou de bursite microcristalline

Une bursite superficielle doit être suspectée en cas de gonflement ou de signes d'inflammation en regard d'une bourse. Une bursite profonde est suspectée en cas de douleur inexpliquée aggravée par le mouvement dans un site compatible avec une bursite. Habituellement, la bursite peut être diagnostiquée cliniquement. L'échographie ou l'IRM peuvent confirmer le diagnostic quand les bourses profondes ne sont pas facilement accessibles pour l'inspection, la palpation ou l'aspiration. Ces examens sont effectués pour confirmer un diagnostic suspecté ou exclure d'autres possibilités. Ces techniques d'imagerie augmentent la précision de l'identification des structures impliquées.

Si la tuméfaction est particulièrement douloureuse, rouge ou chaude ou si la bursite est olécranienne ou prérotulienne, l'infection ou la maladie induite par des cristaux doit être éliminée par ponction-aspiration, de la bourse. Sous anesthésie locale et avec une technique aseptique, du liquide est retiré de la bourse; l’analyse comprend une numération cellulaire, une coloration de Gram et une culture, et la recherche microscopique de cristaux. La coloration de Gram, bien qu'utile, peut ne pas être spécifique et les numérations des globules blancs dans les bourses infectées sont habituellement moindres que celles trouvées dans les articulations. Les cristaux d'urate sont facilement observés avec une lumière polarisée, mais les cristaux d'apatite caractéristiques des tendinites calcifiantes n'apparaissent que comme des fragments non biréfringents. Des rx doivent être effectuées si la bursite est persistante ou si une calcification suspectée.

La bursite aiguë doit être distinguée de l'hémorragie dans une bourse, qui doit être envisagée en particulier lorsqu'un patient qui prend de la warfarine développe une bursite aiguë. La bursite hémorragique qui peut provoquer des manifestations similaires parce que le sang est un facteur d'inflammation. Le liquide dans la bursite traumatique est sanguinolent. La cellulite peut causer des signes d’inflammation, mais ne provoque normalement pas d’épanchement synovial; une cellulite recouvrant la bourse est une contre-indication relative à la ponction de la bourse à travers la cellulite, mais si une bursite septique est fortement suspectée, la ponction doit parfois être pratiquée.

Traitement

  • Repos

  • AINS à dose élevée

  • Traitement de la maladie microcristalline ou de l'infection

Une maladie ou une infection induite par des cristaux ( Arthropathies microcristallines) doit être traitée si elle est présente. En cas d'infection, le choix de l'antibiotique est déterminé par les résultats de la coloration de Gram et la culture. Des antibiotiques empiriques doivent être administrés et couvrir S. aureus. La bursite infectieuse nécessite un drainage ou une exérèse outre les antibiotiques.

La bursite aiguë aseptique est traitée par le repos ou l'immobilisation temporaire et à forte dose d'AINS avec parfois d'autres antalgiques. Une mobilisation active doit être mise en œuvre quand la douleur disparaît. Les exercices pendulaires sont utiles pour l'articulation de l'épaule.

Si les médicaments po et le repos sont insuffisants, une ponction et une injection de corticostéroïdes de 0,5 à 1 mL (p. ex., acétonide de triamcinolone 40 mg/mL) dans la bourse sont le traitement de choix. Environ 1 mL d'anesthésique local (p. ex., lidocaïne à 2%) peut être injecté avant l’injection de corticostéroïdes. La même aiguille est utilisée; elle est maintenue en place et les seringues sont changées. La posologie et le volume de corticostéroïdes varient selon la taille de la bourse. Rarement, une poussée se manifeste dans les heures suivant l’injection d’une dose de corticostéroïde; la poussée est probablement due à une synovite en réaction aux cristaux de l'injection. Elle dure habituellement 24 h et répond au froid et aux antalgiques. Les corticostéroïdes oraux (p. ex., prednisone) peuvent être utilisés pour traiter le problème primaire si une injection locale n'est pas réalisable.

La bursite chronique est traitée comme la bursite aiguë, si ce n'est qu'attelles et repos sont moins susceptibles d'être utiles et les exercices amples de mobilisation sont particulièrement importants. Rarement, la bourse doit être excisée.

Points clés

  • Les causes habituelles de bursites sont les blessures et la sur-utilisation, mais l'infection et la maladie induite par des cristaux sont possibles.

  • Aspirer du liquide synovial pour diagnostiquer une bursite bactérienne ou induite par des cristaux lorsque l'olécrane ou la bourse prépatellaire sont touchées ou quand en cas de chaleur, de rougeur, de sensibilité, et d'œdème prenant le godet.

  • Traiter la plupart des cas par le repos, les AINS à dose élevée, et parfois une injection intrabursale de corticostéroïdes.

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