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Tendinite et ténosynovite

Par Joseph J. Biundo, MD, Tulane Medical Center

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La tendinite est une inflammation d'un tendon, elle se présente souvent après la dégénérescence (tendinopathie). La ténosynovite est une tendinite associée à une inflammation de la gaine tendineuse. Les symptômes comprennent habituellement des douleurs en cas de mobilisation et une sensation douloureuse à la palpation. La détérioration ou l'inflammation chronique du tendon ou de la gaine tendineuse peut entraîner des cicatrices qui restreignent le mouvement. Le diagnostic est clinique, aidé par l'imagerie. Le traitement comprend le repos, les AINS et, parfois, des injections de corticostéroïdes.

La tendinopathie est habituellement due à de petites déchirures ou à des anomalies dégénératives (parfois avec dépôt de Ca) qui se produisent au fil des ans dans le tendon.

Les tendinites et les ténosynovites affectent le plus souvent les tendons associés de l'épaule (la coiffe des rotateurs), le tendon du chef long du biceps (tendon du biceps), le flexor carpi radialis ou ulnaris, le flexor digitorum (pour la ténosynovite infectieuse des fléchisseurs, Ténosynovite infectieuse des fléchisseurs), le tendon poplité, le tendon d’Achille ( Tendinite achilléenne), l’abductor pollicis longus et l’extensor pollicis long brevis (abducteur et court extenseur du pouce), qui partagent une gaine fibreuse commune (le trouble résultant est le syndrome de Quervain, Syndrome de De Quervain).

Étiologie

La cause de la tendinite est souvent inconnue. La plupart des cas se produisent chez les personnes d’âge moyen ou plus âgées quand la vascularisation des tendons diminue; les microtraumatismes répétés peuvent y contribuer. Un traumatisme répété ou grave (proche de la déchirure), un effort ou un exercice excessif (inhabituel) pourraient également être en cause. Certains antibiotiques (quinolones) peuvent augmenter le risque de rupture du tendon et la tendinopathie.

Le risque de tendinite peut également être augmenté par des troubles systémiques, le plus souvent polyarthrite rhumatoïde, sclérodermie, goutte, arthrite réactive, diabète et, très rarement, amylose ou taux de cholestérolémie très élevés. Chez l'adulte jeune, en particulier chez la femme, une infection gonococcique peut être à l'origine d'une ténosynovite migratrice aiguë.

Symptomatologie

Les tendons affectés sont généralement douloureux à l'étirement. Occasionnellement, les gaines tendineuses enflent avec accumulation de liquide, chez les patients présentant une infection, une polyarthrite rhumatoïde ou une goutte. La tuméfaction peut être palpable ou peut également être visible. Le long du tendon, la palpation provoque une sensibilité localisée d'intensité variable.

Dans la sclérodermie, la gaine tendineuse peut rester sèche mais causer une friction, qui peut être sentie ou entendue au stéthoscope quand le tendon bouge à l'intérieur de sa gaine.

Diagnostic

  • Bilan clinique

  • Parfois, imagerie

Habituellement, le diagnostic peut être basé sur les symptômes et l'examen clinique, y compris la palpation ou des manœuvres spécifiques pour évaluer la douleur. Une IRM ou une échographie peut être pratiquée afin de confirmer le diagnostic et d'éliminer d'autres troubles. L'IRM peut détecter les déchirures et l'inflammation des tendons (comme le peut également l'échographie).

  • Tendinite de la coiffe des rotateurs: la tendinite de la coiffe des rotateurs est la cause la plus fréquente de douleur de l’épaule. L'abduction active d'une amplitude de 40 à 120° et la rotation interne peuvent provoquer une douleur ( Lésion de la coiffe des rotateurs/bursite sous-acromiale). L'abduction passive provoque moins de douleur, mais cette dernière peut être augmentée par l'abduction contre résistance. Des dépôts de Ca dans le tendon juste en dessous de l'acromion sont parfois visibles sur la rx. L'échographie ou l'IRM peut permettre un bilan plus complet et faciliter les décisions thérapeutiques.

  • Tendinite bicipitale: la douleur du tendon du biceps est aggravée par la flexion ou la supination de l’avant-bras contrariée. La sensibilité peut être recherchée en proximal sur le sillon bicipital de l'humérus en faisant rouler le tendon du biceps sous le pouce de l'examinateur.

  • Ténosynovite palmaire des fléchisseurs (tendinite digitale des fléchiseurs): ce trouble musculosquelettique fréquent est souvent négligé ( Tendinite et ténosynovite des fléchisseurs des doigts (doigt gachette)). La douleur se manifeste dans la paume sur la face antérieure (palmaire) du pouce ou d'autres doigts et peut irradier en aval. La palpation du tendon et de la gaine provoque la douleur; l’œdème et parfois un nodule sont présents. À un stade tardif, le doigt peut se verrouiller lorsqu'il est fléchi, et une extension brutale peut provoquer un claquement soudain (doigt à ressaut).

  • Tendinites du moyen fessier: les patients qui présentent une bursite trochantérienne ont presque toujours une tendinite du moyen fessier. En cas de bursite trochantérienne, la palpation de la protubérance latérale du grand trochanter réveille une douleur. Les patients ont souvent des antécédents de pression chronique sur l'articulation, de traumatisme, de trouble de la marche (p. ex., du fait d'une arthrose, d'un accident vasculaire cérébral ou d'une différence de longueur des jambes), ou d'inflammation de ce site (p. ex., dans la polyarthrite rhumatoïde).

Traitement

  • Repos ou immobilisation, chaleur ou froid, suivi par de la rééducation

  • AINS à dose élevée

  • Parfois, injection de corticostéroïdes

Les symptômes sont soulagés par le repos ou l'immobilisation (attelle ou écharpe) du tendon, application de la chaleur (habituellement pour une inflammation chronique) ou froid (habituellement pour une inflammation aiguë), et à forte dose des AINS ( Traitement de la polyarthrite rhumatoïde par les AINS) pendant 7 à 10 j. L'indométhacine ou la colchicine peuvent être utiles si la goutte est en cause ( Goutte). Après avoir contrôlé l'inflammation, les exercices qui augmentent progressivement l'amplitude des mouvements doivent être effectués plusieurs fois par jour en particulier pour l'épaule, qui peut développer rapidement une capsulite rétractile.

L'injection d'un corticostéroïde à libération prolongée (p. ex., bêtaméthasone 6 mg/mL, triamcinolone 40 mg/mL, méthylprednisolone 20 à 40 mg/mL) dans la gaine du tendon permet d’apporter une amélioration; l’injection est habituellement indiquée si la douleur est sévère ou si le problème a été chronique. Le volume d'injection peut aller de 0,3 mL à 1 mL, suivant le site. L'injection à travers la même aiguille d'une dose égale ou double d'anesthésiques locaux (p. ex., lidocaïne à 1 à 2%) peut confirmer le diagnostic si la douleur est immédiatement soulagée. Il faut faire attention de ne pas injecter dans le tendon lui-même (qui se reconnaît par la résistance marquée à l’injection); car le tendon peut être affaibli, augmentant ainsi le risque de rupture. Il est recommandé aux patients de laisser au repos la région infiltrée pour réduire les risques de rupture. Rarement, les symptômes s'aggravent jusqu'à 24 h après l'injection.

Répéter l'injection et le traitement symptomatique peut être nécessaire. L'exploration chirurgicale et l'ablation des dépôts de Ca ou, en particulier la réparation de la coiffe des rotateurs, suivies d'une kinésithérapie progressive, sont nécessaires dans les cas persistants. Occasionnellement, une intervention chirurgicale pour libérer des adhérences qui limitent la fonction ou une ténosynovectomie peuvent parfois être nécessaires pour guérir l'inflammation chronique.

Pièges à éviter

  • Ne pas injecter de corticostéroïdes dans un tendon; cela l'affaiblirait, augmentant le risque de rupture.

Points clés

  • La tendinite et la ténosynovite, contrairement à la tendinopathie (dégénérescence tendineuse), impliquent une inflammation.

  • La douleur et l'œdème ont tendance à être maximaux le long du tendon.

  • Diagnostiquer la plupart des cas par un examen, dont les manœuvres spécifiques des tendons, parfois confirmer le diagnostic par IRM ou échographie.

  • Traiter par le repos, la chaleur le froid, ou des AINS à hautes doses et parfois l'injection de corticostéroïdes.

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