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Ostéomyélite

Par Steven Schmitt, MD, Cleveland Clinic

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L'ostéomyélite est l'inflammation et la destruction des os dues à des bactéries, des mycobactéries ou des champignons. Les symptômes habituels sont des douleurs osseuses localisées avec des symptômes généraux (en cas d'ostéomyélite aiguë), mais sans symptômes généraux (en cas d'ostéomyélite chronique). Le diagnostic repose sur l'imagerie et les cultures. Le traitement repose sur les antibiotiques et parfois la chirurgie.

Étiologie

L'ostéomyélite est causée par

  • La propagation contiguë à partir de tissus infectés ou d'une prothèse articulaire infectée

  • Des micro-organismes véhiculés par le sang (ostéomyélite hématogène)

  • Des plaies ouvertes (fractures ouvertes ou chirurgie osseuse)

Des traumatismes, l'ischémie et les corps étrangers prédisposent à l'ostéomyélite. Une ostéomyélite peut se former sous une escarre profonde de décubitus.

Dans environ 80% des cas l’ostéomyélite résulte d’une propagation contiguë ou de plaies ouvertes; elle est souvent polymicrobienne. Staphylococcus aureus (autant les souches sensibles à la méthicilline que les souches résistantes) est présent dans 50% des cas; les autres bactéries communément en cause comprennent les streptocoques, des micro-organismes Gram négatifs d’origine digestive et des bactéries anaérobies. L'ostéomyélite par propagation infectieuse de contiguïté est fréquente au niveau du pied (chez le diabétique ou l'artéritique), au niveau d'os traumatisés ou opérés ou altérés par une radiothérapie et dans les os proches des ulcères de pression (hanches, sacrum). Une infection des dents, des gencives et des sinus peut s'étendre au crâne.

L'ostéomyélite hématogène est généralement due à un seul micro-organisme. Chez l'enfant, les bactéries Gram positives sont plus fréquentes, touchant habituellement les métaphyses du tibia, du fémur ou de l'humérus. L'ostéomyélite par voie hématogène chez l'adulte touche habituellement les vertèbres. Les facteurs de risque chez l'adulte sont l'age, l'altération de l'état général, l'hémodialyse, la drépanocytose et la toxicomanie par injection. Les micro-organismes infectants fréquents comprennent les suivants:

  • Chez les adultes âgés, affaiblis ou sous hémodialyse: S. aureus (S. aureus résistant à la méthicilline [SARM] est fréquent) et bactéries entériques Gram négatives

  • Chez les utilisateurs de drogues injectables: S. aureus,Pseudomonas aeruginosa, et Serratia sp

  • En cas de drépanocytose, de maladie du foie, ou d'immunodépression: Salmonella sp

Les mycoses et les mycobactéries peuvent être cause d'une ostéomyélite hématogène, habituellement chez le patient immunodéprimé ou dans des régions d'infection endémique par l'histoplasmose, la blastomycose ou la coccidioïdomycose. Les vertèbres sont souvent atteintes.

Physiopathologie

L'ostéomyélite a tendance à créer une occlusion des vaisseaux sanguins locaux, ce qui provoque une nécrose osseuse et la propagation locale de l'infection. L'infection peut s'étendre au-delà de la corticale osseuse et diffuser sous le périoste, avec formation d'abcès sous-cutanés, qui peuvent se drainer spontanément à travers la peau.

Dans l'ostéomyélite vertébrale, des abcès paravertébraux ou périduraux peuvent se développer.

Si le traitement de l'ostéomyélite aiguë n'est que partiellement efficace, une ostéomyélite chronique de bas grade se développe.

Symptomatologie

Les patients qui présentent une ostéomyélite aiguë des os périphériques ont habituellement une perte de poids, de l'asthénie, de la fièvre, une chaleur localisée, un œdème, un érythème et une douleur locale.

L'ostéomyélite vertébrale est cause de douleurs rachidiennes localisées et de sensibilité avec des contractures musculaires paravertébrales qui ne répondent pas au traitement conservateur. À un stade plus avancé, la maladie peut provoquer une compression de la moelle épinière ou des racines nerveuses, avec une douleur radiculaire et une faiblesse ou un engourdissement des extrémités. Les patients sont souvent apyrétiques.

L'ostéomyélite chronique est cause d'épisodes récurrents (pendant des mois à plusieurs années) de douleurs osseuses, de sensibilité locale et de fistules.

Diagnostic

  • VS ou protéine C réactive

  • RX, IRM ou scintigraphie osseuse

  • Culture d'un prélèvement osseux et/ou d'un abcès

L'ostéomyélite aiguë est suspectée en cas de douleurs osseuses périphériques localisées, de fièvre, de sensation de malaise, ou de douleurs vertébrales localisées et persistantes, en particulier en présence de facteurs de risque de bactériémie.

L'ostéomyélite chronique est suspectée en cas de douleurs osseuses localisées persistantes, en particulier en présence de facteurs de risque.

Si une ostéomyélite est suspectée, une NFS et une VS ou une protéine C réactive, ainsi que des rx sans préparation de l'os affecté, sont pratiquées. Une leucocytose et des élévations de la VS et de la protéine C réactive sont en faveur du diagnostic d'ostéomyélite. Cependant, la VS et la protéine C réactive peuvent être élevées dans des pathologies inflammatoires, comme la polyarthrite rhumatoïde, ou normales en cas d'infection provoquée par des agents pathogènes indolents. Ainsi, les résultats de ces tests doivent être évalués en fonction de l'examen clinique et de l'imagerie.

Les rx sont anormales après 2 à 4 semaines, montrant une apposition périostée, une destruction osseuse, une tuméfaction des tissus mous et, au rachis, une réduction de hauteur du corps vertébral ou un pincement du disque adjacent et une destruction des plateaux vertébraux de part et d'autre de ce disque.

Si les rx ne sont pas caractéristiques ou si les symptômes sont aigus, la TDM et IRM sont les techniques d'imagerie de choix actuelles pour préciser les anomalies et révéler les abcès (p. ex., abcès paravertébraux ou périduraux).

Comme alternative, une scintigraphie osseuse au technétium-99m peut être pratiquée. La scintigraphie osseuse est anormale plus précocement que les rx sans préparation mais ne permet pas de distinguer l'infection des fractures et des tumeurs.

Une analyse des GB à l'aide de cellules marquées à l'indium-111 permet de mieux identifier les zones d'infection observées sur la scintigraphie osseuse.

Le diagnostic bactériologique est essentiel au traitement optimal de l’ostéomyélite; une biopsie osseuse à l’aiguille ou l’exérèse chirurgicale et l'aspiration ou le débridement des abcès fournissent des prélèvements destinés à la culture et aux antibiogrammes. La culture du liquide de drainage ne révèle pas nécessairement la bactérie en cause. La biopsie et la culture doivent précéder un traitement antibiotique sauf si le patient est en état de choc ou a des signes neurologiques.

Traitement

  • Antibiotiques

  • L'intervention chirurgicale est indiquée en cas d'abcès, de symptômes généraux persistant malgré le traitement, d'instabilité vertébrale potentielle ou bien de nécrose osseuse massive.

Antibiotiques

Des antibiotiques efficaces contre les micro-organismes Gram positifs et Gram négatifs sont administrés dans l'attente des résultats des cultures et des antibiogrammes.

Le traitement antibiotique initial de l'ostéomyélite aiguë hématogène, doit comprendre une pénicilline semi-synthétique résistante à la pénicillinase (p. ex., nafcilline ou oxacilline 2 g IV q 4 h) ou vancomycine 1 g IV q 12 h (lorsque le SARM est fréquent dans une communauté) et une céphalosporine de 3e ou 4e génération (telle que la ceftazidime 2 g IV q 8 h ou céfépime 2 g IV q 12 h).

Le traitement empirique d'une ostéomyélite chronique résultant d'un foyer infectieux des tissus mous de voisinage, en particulier chez le diabétique, doit être efficace contre les micro-organismes anaérobies outre les aérobies Gram positifs et Gram négatifs. Ampicilline/sulbactam 3 g IV q 6 h ou pipéracilline/tazobactam 3,375 g IV q 6 h sont souvent utilisés; la vancomycine 1 g IV q 12 h est ajoutée lorsque l’infection est grave ou si le SARM a une forte prévalence. Les antibiotiques doivent être administrés par voie parentérale pendant 4 à 8 semaines et adaptés aux résultats des cultures.

Chirurgie

Si l'un des signes généraux (p. ex., fièvre, malaise, perte de poids) persiste ou si des régions étendues de l'os sont détruites, le tissu nécrotique est débridé chirurgicalement. La chirurgie peut également être indiquée pour drainer des abcès paravertébraux ou épiduraux coexistants ou pour stabiliser la colonne. Des greffes cutanées ou des lambeaux pédiculés peuvent être nécessaires pour refermer de larges plaies chirurgicales. Les antibiotiques à large spectre doivent être poursuivis pendant > 3 semaines après la chirurgie. Un traitement antibiotique de longue durée peut être nécessaire.

Points clés

  • La plupart des cas d’ ostéomyélite résulte d’une propagation contiguë ou de plaies ouvertes et elle est souvent polymicrobienne et/ou implique S. aureus.

  • Suspecter une ostéomyélite aiguë en cas de douleurs osseuses périphériques localisées, de fièvre, de malaise et de douleurs vertébrales localisées et persistantes, en particulier en présence de facteurs de risque de bactériémie récente.

  • Effectuer une TDM ou une IRM parce que la preuve de l'ostéomyélite sur les rx prend généralement > 2 semaines à se développer.

  • Traiter initialement par un antibiothérapie à large spectre.

  • Baser le traitement sur les résultats d'une culture de tissu osseux afin d'obtenir le meilleur résultat.